«Вы никогда не сможете прочувствовать ту боль, которую проживает пациент»: интервью с алгологом Ксенией Горячевой
Боль — это сигнал нервной системы о том, что с организмом что-то не так. Сигнал специально создан таким неприятным, чтобы его было сложно игнорировать. Боль помогает человеку не попасть в переделки — сразу сообщает, что огонь обжигает, а нож режет. Еще боль важна в постановке диагноза: информация о том, как именно и где болит, помогает понять, что с пациентом.
Но боль может быть и самостоятельной проблемой. Хроническая боль снижает качество жизни, приводит к депрессии, а иногда даже мешает лечению болезни. Хронической называют боль, которая длится больше трех месяцев. Болеть может в разных частях тела, по-разному и по множеству причин. И всем этим разнообразием занимается врач-алголог.
Мы поговорили с Ксенией Горячевой, врачом-неврологом и алгологом, о том, с какой болью можно прийти к врачу и чем он сможет помочь.
Боль бывает разная, и каждый чувствует ее по-своему. Например, врачи выделяют
200 видов
головной боли. А мы разобрали самые известные из них.
Двадцать процентов пациентов должны были прийти к другому врачу
Что это за врач — алголог? Правда, что такой отдельной медицинской специальности нет?
Да, остеопатия у нас есть, а алгологии нет.
В мире это отдельная специальность, называется pain management. Образование может быть по-разному организовано: в Америке, например, это fellowship, то есть ординатура. А у нас такой специальности в номенклатуре нет.
Зато есть Ассоциация интервенционных методов лечения, где мы стараемся организовать обучение по аналогии с Европой или Америкой. У нас есть курсы повышения квалификации, которые идут в течение всего года. На них обучают как медикаментозным методам лечения, так и высокотехнологичной помощи, например установке нейростимуляторов. Учиться могут врачи разных специальностей, но в основном это анестезиологи-реаниматологи, нейрохирурги, неврологи, ортопеды-травматологи. Я сама невролог по первому образованию, по второму — рентгенэндоваскулярный хирург.
Какой болью занимается алголог? Есть какая-то специализация внутри профессии?
Как такового разделения по болям нет. К нам приходят пациенты с болью в тазобедренных суставах, с онкологической болью, с болью в спине, с головными болями. Но иногда может быть полезно знать первичную специальность врача. Например, есть цефалгологи — это неврологи, которые специализируются на головной боли. Поэтому с мигренью лучше идти к ним или к неврологу-алгологу. У каждого врача есть база знаний, на которую ложится то, как можно лечить ту или иную боль. Если он не специалист в этой области, в любом случае какую-то базовую информацию он получает на курсах. Например, по той же головной боли я читаю лекции на курсах, чтобы люди знали, где посмотреть подробную информацию или к кому направить.
Могу привести пример из своей работы. Я невролог, но я не специализируюсь на головной боли. При этом большинству пациентов с головной болью, которые ко мне попадают, я могу помочь самостоятельно. Было три или четыре случая, когда я не смогла разобраться, — тогда я направляла этих пациентов в Университетскую клинику головной боли или Клинику имени Вейна, потому что я знаю, что там хорошие специалисты-цефалгологи. Если же это, например, нервно-мышечное заболевание или болезнь Паркинсона, я могу порекомендовать базовую диагностику. Но для дальнейшего лечения отправлю к коллегам, которые специализируются на данной патологии, читают последние статьи по этому поводу, знают последние рекомендации, хотя я сама невролог.
Как пациенту понять, что ему нужен алголог? Если долго болит спина, нужно сразу к вам идти или сначала к терапевту?
У нас, к сожалению, нет такой маршрутизации пациентов. По-хорошему, она должна происходить в первичном звене, на приеме у терапевта. Первично, конечно, должно быть лечение причины боли. И только если лечение не помогает или помогает, но боль мешает его проходить, тогда обращаются к алгологу. Другой вариант — если причину невозможно вылечить.
В реальности на приеме часто оказываются, например, с ревматоидными артритами, когда у пациента болят все суставы. Эти пациенты либо не получают системной терапии от ревматолога, либо вообще у него не были. В таком случае я направляю человека к ревматологу, иногда рекомендую заранее сдать определенные анализы или пройти какое-то дообследование, потому что таких пациентов много и я уже знаю, что может понадобиться. Аналогично, если пациент приходит с болью в тазобедренном суставе, а сустав разрушен, нет смысла лечить боль — нужно менять сустав.
Если пациент не работал с причиной боли, алголог может помочь выявить ее и направить к специалисту или даже сам назначить терапию. Но это напрасная трата времени и врача, и пациента.
Например, недавно обратилась молодая девушка с синдромом фасеточных суставов. У нее были клинические проявления и МРТ, которая подтвердила диагноз, но терапевт не назначил никакого лечения и направил сразу к алгологу. Очередь на прием около полутора месяцев — все это время пациентка никак не лечилась, только иногда пила ибупрофен. В итоге я назначила ей терапию, которую мог назначить и терапевт, и амбулаторный невролог. И никакое интервенционное лечение боли ей не понадобилось, она сама прошла после лечения. И таких пациентов 20–25%.
Многим пациентам нужны антидепрессанты, а не операция
Алголог лечит не заболевание, а только симптом — боль?
Да, мы не лечим причину боли, но мы нарушаем болевую передачу. Чаще всего это нужно для того, чтобы пациент мог реабилитироваться, хотя в России реабилитация плохо развита. Есть заболевания, которые не вылечить, например артроз суставов, и мы предупреждаем, что только нарушаем болевую передачу.
Какие методы вы используете?
В основе нашей работы — интервенционные методы, то есть малоинвазивные хирургические вмешательства.
Но первый этап работы алголога — всегда осмотр и разговор с пациентом. Во многих случаях людям с хронической болью не нужны никакие хирургические вмешательства и даже блокада.
Блокада — это малоинвазивное вмешательство, но я считаю, что даже к нему нужна подготовка. И часто эта подготовка состоит в приеме антидепрессантов. К сожалению, у нас эта тема стигматизирована, поэтому бывает сложно убедить пациента обратиться к психотерапевту. При этом он нужен примерно 60% пациентов. Потому что есть депрессия, на фоне которой развивается боль. Есть депрессия, которая проявляется как боль. И есть депрессия, которая развивается из-за боли. Лабораторно доказано, что на фоне хронического болевого синдрома происходит снижение уровня серотонина и дофамина.
В принципе, антидепрессанты имеют право выписывать не только психиатры, но и неврологи, терапевты, эндокринологи. Но лучше, конечно, обратиться к специалисту, потому что речь не только про медикаменты, но и про психотерапию, которая может быть очень эффективной при хронической боли.
Часто бывает так, что после приема антидепрессантов другое лечение боли уже не нужно. Но даже если мы все-таки делаем лечебно-диагностическую блокаду, она более эффективна после лечения депрессии.
Вся правда про антидепрессанты:
Антидепрессанты вызывают привыкание?
Для чего нужна блокада?
Для того, чтобы понять источник боли. Если пациент приходит с болью в пояснице, то это может быть обусловлено болью в фасеточных суставах, в крестцово-подвздошном сочленении или болью, связанной с мышечно-тоническим синдромом. Врач под рентген- или УЗИ-контролем вводит местный анестетик в определенное место, и, если боль проходит, значит, там находился ее источник. Кроме диагностики, блокада действует и как лечение. Но оно кратковременное: у кого-то боль возвращается через несколько дней, но в среднем через несколько недель. У меня был пациент, у которого после блокады ничего не болело 4 месяца.
После того как определились с источником боли, нужно выбрать дальнейшее лечение. Например, после блокады мышцы можно вводить ботокс. Если же проблема в фасеточных суставах (это наиболее частая причина боли в пояснице, кстати), то можно делать денервацию суставов. Это прижигание нерва, который подходит к суставу. К нему подводят электрод, нагревают ткани до 80 градусов. Такие процедуры всегда выполняют в условиях малой операционной под рентген-контролем и под стимуляционным контролем. То есть параллельно стимулируют моторные волокна током, чтобы проверить, что нет их повреждения.
Бывают случаи, когда денервацию использовать нельзя. Если нужный нерв отвечает за моторные функции, например движение ноги, его прижигать нельзя. Тогда используют импульсную абляцию. В этой процедуре на нерв подают пакеты высокочастотных токов. Они нарушают болевую передачу по нерву, но при этом моторная передача сохраняется. Вся процедура занимает около 4 минут, это временная нейромодуляция нервов.
Есть еще постоянная нейростимуляция. При ней электроды вставляют в спинномозговой канал, за счет этого блокируется болевая передача.
Сколько длится эффект от таких методов? Ведь насовсем вылечить боль нельзя, как я понимаю?
Да, эффект всегда временный. Но даже временное отсутствие боли дает возможность реабилитироваться или как-то перестроить организм в соответствии с теми изменениями, на которые уже нельзя повлиять. То есть может быть ситуация, что боль не вернется, потому что организм пациента восстановился.
Длительность эффекта от интервенционных методов очень разная. Иногда они вообще могут не сработать: например, если есть выраженная компрессия. Обычно эффект длится минимум три месяца.
Мы недавно проводили опрос среди наших пациентов, участвовало 72 человека. Это люди, которые получали у нас лечение два с половиной года назад. Из них восемь человек сообщили, что боли вернулись. После осмотра выяснилось, что у семи из них другие боли — либо в других местах, либо психогенные. И только у одной женщины из 72 произошло новое обострение того же заболевания — радикулопатии. Я считаю, что это очень неплохой результат.
Боль — это индивидуальное переживание, а не объективный показатель
Что еще вы применяете, кроме интервенционных методов?
Есть определение Международной ассоциации по изучению боли (IASP): «Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое человеком в терминах такого повреждения». Как я сказала, часто достаточно только психотерапии. Кроме того, возможно медикаментозное лечение. Почему-то часто коллеги боятся назначать опиаты. Но важно помнить, что боль — это переживание, а не объективный показатель, который можно измерить извне. Вы никогда не сможете почувствовать и оценить ту боль, которую чувствует пациент. Чтобы как-то объективировать боль, нужно пользоваться шкалами, есть шкалы PainDetect, ВАШ (визуальная аналоговая шкала), шкала МакГилла.
Все люди чувствуют боль по-разному.
Читайте подробнее о том, откуда берется боль, как на ее ощущение влияют гены и в чем разница между болевым порогом и переносимостью боли.
Исходя из этого уровня боли мы подбираем препараты. Например, сначала нестероидные противовоспалительные. Когда они перестали помогать, переходим на опиоидные анальгетики. При этом у легкого опиоидного анальгетика трамадола меньше противопоказаний, чем у многих нестероидных противовоспалительных. Он может быть препаратом выбора у пожилых пациентов, если они будут хорошо переносить трамадол.К нам обращаются онкологические больные, чтобы подобрать терапию. Иногда можно подобрать адъюванты* к опиоидным анальгетикам, чтобы не увеличивать дозу.
* Адъюванты ― это вещества, которые используют, чтобы усилить эффект основного препарата.
Есть еще, скажем так, комплементарные методы лечения: массаж, физиотерапия. В каких случаях вы их рекомендуете?
В некоторых случаях они могут помочь или по крайней мере не навредят. Например, при фибромиалгии, когда болит во всем теле и нет конкретного источника. Тогда можно порекомендовать и лечебную физкультуру, и массаж.
Что касается физиотерапии, в некоторых случаях мы рекомендуем ударно-волновую терапию. В основном она назначается при тендинопатиях — это воспаление сухожилий в каком-либо суставе, обычно тазобедренном. Еще при этих состояниях можно рекомендовать PRP-терапию — введение в проблемную зону плазмы из крови пациента.
Лечит ли алголог фантомные боли? Когда болит там, где уже не может, например после ампутации?
Да, у нас есть такие пациенты. Работа алголога здесь в том, чтобы определить: это истинная фантомная боль или нет.
Дело в том, что на самой культе могут быть грибовидные разрастания нерва и они могут болеть по-настоящему. Мы их либо удаляем, либо воздействуем на них абляцией. У меня недавно был пациент, у которого были фантомные боли. Из-за них он не мог встать на протез, приезжал на каталке. Он сделал УЗИ, по нему нашли неврому, мы сделали абляцию. И вот недавно он пришел к нам на протезе.
Истинная фантомная боль тоже поддается лечению. Но здесь золотой стандарт — это зеркальная терапия. Такое лечение применяют на этапе реабилитации. Зеркальная терапия состоит в том, что между здоровой и ампутированной конечностью ставят зеркало, за счет этого человек как бы видит у себя две здоровые конечности. Доказано, что это помогает при фантомных болях. Пациент может и самостоятельно заниматься, главное, чтобы он не подглядывал за зеркало.
Подробнее о том, как люди переживают боль — физическую и моральную — после ампутации, рассказывает самый известный «киборг» России Константин Дебликов.
Можно ли получить лечение у алголога по ОМС? Или только в частной клинике?
Не могу сказать про другие регионы, но в Москве есть две больницы, которые оказывают такие услуги по полису. Это Городская клиническая больница имени Юдина, где я работаю, и Городская клиническая больница №52.
Но, конечно, не все возможности лечения покрываются ОМС.
Например, то, что связано с позвоночником, обычно можно сделать бесплатно. А вот процедуры с крупными суставами, например тазобедренными, уже нельзя.
С мигренью тоже сложная ситуация. У хронической мигрени есть дорогостоящая профилактика: либо ботулотоксин, либо моноклональные антитела. В Европе и то и другое покрывается страховкой. В России, к сожалению, нет.
Как вы оцениваете статью?
Комментарии (0)