Опухоли головного мозга у детей: интервью с детским нейрохирургом

Детский нейрохирург — это врач, который занимается диагностикой и лечением заболеваний центральной и периферической нервной системы у детей. Трудно представить более сложную и ответственную специальность. Мы поговорили с заведующим отделением нейрохирургии для детей Национального медицинского исследовательского центра имени В. А. Алмазова, врачом высшей категории, д.м.н. Александром Кимом.

Одна из специализаций Александра Кима — опухоли головного и спинного мозга у детей. Это интервью о том, почему дети болеют раком, как его лечить и стоит ли ехать для этого за границу.

— Почему у детей появляются опухоли мозга?

— На 100% у науки пока нет ответа. Но большинство исследований говорит о том, что опухоли образуются в результате нарушения работы специальной иммунной системы. Большинство людей знают о ней лишь то, что она защищает от простуды. Но на самом деле функции иммунитета гораздо сложнее, в том числе это выявление и уничтожение опухолевых клеток.

Если представить головной мозг как большую компьютерную систему, то она иногда дает сбой. Клетка мозга мутирует, превращается в опухолевую, она начинает неконтролируемо делиться, и вырастает опухоль. Иммунная система должна выявить такую клетку и вовремя ее уничтожить. 

Рак возникает, если иммунная система не справляется с этой задачей. Это происходит, когда иммунная система очень слаба, например после перенесенного заболевания, либо она не полноценна, как у маленьких детей и пожилых людей. Третий вариант — генетическая аномалия, из-за которой клетки иммунной системы, которые должны убивать эти опухоли, недоразвиты. Либо опухолевые клетки очень агрессивны, и тогда даже здоровая иммунная система не может с ними справиться — у нее не хватает сил. 

— Есть ли какая-то возможность наладить работу противоопухолевой иммунной системы?

— Это сейчас основное направление в онкологии, в том числе и в детской: все усилия брошены на создание таргетной терапии. Во-первых, нужно выявить генетическую мутацию, найти причину опухоли у конкретного человека. Во-вторых, разработать лекарство, молекулу, которая при введении в организм сможет остановить эту мутацию. Это будет лечение причины рака. 

Но это пока на уровне исследований. На сегодня единственный эффективный доказанный метод при опухоли головного мозга — это хирургическое лечение. То есть сначала опухоль радикально удаляют, затем проводят облучение, химиотерапию.

— Если операцию провести невозможно (к примеру, опухоль слишком разрослась), может ли помочь другое лечение, например химиотерапия?

— К сожалению, если речь идет о неоперабельной ситуации, практически в 100% случаев это неблагоприятный прогноз. Без хирургического этапа химиотерапия или лучевая терапия будут малоэффективными. В таком случае мы говорим только о паллиативной помощи, то есть о снижении боли, каком-то продлении жизни. Есть лишь несколько редких вариантов опухоли мозга, при которых химиотерапия или лучевое лечение могут помочь добиться длительной и стойкой ремиссии без операции.

— Как обычно диагностируют опухоли головного мозга у детей? Есть ли какие-то специфические симптомы, на которые нужно обратить внимание?

— К сожалению, опухоли головного мозга редко диагностируются на ранних стадиях. Для детей нет никаких рекомендаций по скринингу на рак, как для взрослых. Никто не будет ребенка водить на МРТ каждый год. 

Поэтому ориентируемся только на симптомы. А опухоль головного мозга в большинстве случаев дает о себе знать только после того, как она становится достаточно большой или вызывает нарушение оттока ликвора, что приводит к повышению внутричерепного давления. Это вызывает головную боль, на более поздних этапах — тошноту, рвоту. Ребенок становится вялым, менее активным. Пока опухоль маленькая, она обычно никак не проявляется. 

Есть отдельные случаи, когда опухоль растет в каком-то важном центре мозга. Например, в центре движения руки: если образование там возникает, то даже небольшой его размер будет вызывать симптомы — слабость в руке. У ребенка может появиться какая-то неловкость, родители замечают, что он перестал пользоваться этой рукой. Это, конечно, уже причина пойти к неврологу, сделать УЗИ или МРТ.

Вторая группа симптомов — это эпилептические приступы. Если у ребенка впервые в жизни развился эпилептический припадок, то это причина для того, чтобы сделать МРТ головного мозга. Это касается и взрослых: если произошел какой-то приступ, случилось потеря сознания, обязательно сделайте МРТ головного мозга. Это может говорить о развитии той самой опухоли или иного заболевания головного мозга. 

— К какому врачу нужно обращаться, если родители заметили такие симптомы?

— Как правило, родители обращаются к педиатру или неврологу, если они понимают, что проблема неврологическая. Дальше при необходимости специалист отправит ребенка на МРТ и к нейрохирургу. 

Очень редко пациент обращается сразу к нейрохирургу, хотя, в принципе, это возможно. Мы в центре Алмазова консультируем в поликлиническом отделении, можно обратиться либо с направлением от невролога, либо самостоятельно платно.

— Все детские нейрохирургические операции выполняют по ОМС или какие-то только платно?

— Для жителей России все лечение бесплатное. Когда ребенок попадает к нам, мы его осматриваем, оцениваем диагноз, принимаем решение о том, какое лечение ему предстоит, и даем соответствующее направление. Если это сравнительно простая операция, ее делают в рамках базовой программы ОМС. Тогда нужно просто взять стандартное направление в поликлинике. 

Есть группы операций, которые считаются более сложными. Они относятся к высокотехнологичному лечению, тогда нужно оформлять квоту. Чаще всего мы делаем это сами, прямо в нашем учреждении. Для этого необходимо предоставить стандартный пакет документов, который есть у каждого человека: СНИЛС, полис, свидетельство о рождении, паспорт родителя. После этого ребенок сдает необходимые анализы и госпитализируется в назначенный день.

— Насколько долго можно ждать лечения? Например, каким может быть ожидание квоты?

— Ожидание квоты для лечения ребенка с опухолью мозга не занимает, в принципе, никакого времени, максимум — несколько дней. Конечно, сроки госпитализации не должны зависеть только от сроков оформления направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, они должны определяться тяжестью состояния ребенка.

— Насколько часто возникает реальная необходимость везти ребенка за границу для лечения? 

— На мой взгляд, это единичные случаи, если есть какое-то очень продвинутое оборудование на Западе, которого у нас еще нет. Таких буквально пара девайсов, которые в последние годы появились, и я надеюсь, что скоро будут и у нас. Кроме этих редких случаев, я больше не вижу причин ехать за границу. 

За последние 20–30 лет многое изменилось, и уровень медицины в крупных федеральных центрах очень высокий. По детской нейрохирургии мы лечим практически все заболевания, любой категории сложности, если эта опухоль операбельна. 

— Сложно ли попасть из регионов на лечение в такой крупный медицинский центр?

— Это тоже одна из страшилок, которая, к сожалению, бытует среди людей. Попасть в Центр Алмазова не составляет никаких сложностей: если показана операция по детской нейрохирургии, значит, вы можете получить ее в нашем учреждении без всяких задержек и бесплатно.

— Как проходит операция на головном мозге? Сколько времени она может занимать?

— Если речь про удаление сложной опухоли, то достаточно много. Потому что много времени уходит на доступ к этой опухоли, кроме того, есть центры мозга, которые вообще трогать нельзя, потому что если они будут повреждены, то человека может парализовать или он потеряет какие-то другие функции. Поэтому мы работаем как саперы, чтобы ничего не задеть.

Все операции проходят под микроскопом, используем миниатюрный инструментарий, чуть тоньше волоска. Конечно, эти операции могут занимать и 8–10 часов, бывает такое. Но стандартное время удаления опухоли — от 3 до 5 часов. 

Есть особый тип операций, во время которых мы будим пациентов. Это нужно, когда опухоль расположена в речевой зоне. Речевую функцию мозга можно проверить, только когда человек что-то говорит. Поэтому мы вынуждены привести ребенка в сознание во время операции. Он разговаривает с нейропсихологом, нейролингвистом, ему задают вопросы, показывают картинки, оценивают речь, а мы в это время продолжаем оперировать. Если мы вдруг подходим к какой-то зоне, где его речь пропадает или начинает ухудшаться, то мы понимаем, что должны остановиться. 

Конечно, далеко не всем подходит операция с пробуждением, к ней обязательно нужна подготовка, и детям младше 10–12 лет лучше такие не выполнять.

— Какой прогноз по лечению онкологических заболеваний у детей? Правда ли, что он более благоприятный, чем у взрослых? 

— Это не совсем правда. Действительно, за счет нейропластичности ребенку можно сделать бо́льшую операцию и он перенесет более травматичные виды вмешательства несколько легче, чем взрослый. 

Даже если у ребенка после операции развился какой-то парез, появилась слабость в руке или ноге, немного нарушилась речь, то он, возможно, быстрее восстановится, чем взрослый в такой же ситуации.

А в остальном, как и у взрослых, прогноз зависит от того, какая опухоль: операбельная ли она, злокачественная или нет, какая молекулярная группа, есть ли метастазы.