Что делать, если не дают направление на лечение по ОМС

Ольга Комышева, Игорь Фокеев
9 апреля

В наших колонках мы рассказываем о том, как получить помощь в рамках ОМС, защитить свои права и выстраивать коммуникацию с разными госорганами. Сегодня разберемся, что делать, если вам не хотят давать направление на лечение в любую клинику.

Ежегодно правительство России публикует программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, где определяет перечень медицинских услуг и порядок их оказания. Потом каждый регион страны на основании данного документа публикует свои территориальные программы помощи. При этом региональные программы не могут предлагать условия хуже описанных в федеральной программе: если государство говорит, что МРТ нужно сделать в течение 14 дней после направления, регион может предложить только меньше двух недель, а 15 дней уже нарушат ключевые условия. То есть ухудшение условий программы государственных гарантий в регионах недопустимо.

Выходит, МРТ пупка, если вам просто очень хочется его сделать, по ОМС не получить. Но если этот вид исследования есть в программе госгарантий и имеются медицинские показания, то вам уже не могут не выдать направление. В предыдущей колонке «Как получить помощь по ОМС в кратчайшие сроки» мы рассказали, как находить услуги по ОМС в разных регионах, то есть там, где вам точно их окажут. А еще показали, как подбирать частные клиники, которые окажут вам их бесплатно по полису.

Теперь необходимо получить направление по форме 057-у.

Исторически сложилось, что направление по форме 057-у выдают только в поликлиниках по месту жительства, хотя это право есть у лечащего врача любого медицинского учреждения. Например, арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области подтвердил право клиник оказывать медицинскую помощь не только по направлениям из базовых поликлиник решением от 21 января 2021 года (дело № А56-91950/2020).

Тем не менее иногда при обращении в поликлинику на просьбу выдать направление можно услышать: «не положено», «не имею право», «вы хотите лечиться в частной клинике — мы туда направления не выдаем», «мы с этой больницей не работаем» и другие вариации. В таких случаях не надо скандалить, нужно отстаивать свои права, и чем увереннее, тем лучше. Вот какие аргументы должны сработать:

  1. В части 5 статьи 19 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года и в Приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №406н от 26 апреля 2012 года написано, что вы имеете право на самостоятельный выбор врача и медицинской организации, где будете лечиться или проходить диагностику.
  2. Приказ №1342н Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 декабря 2012 года дает право на получение медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, то есть гарантирует возможность лечиться в любом регионе России.
  3. В статье 16 Федерального закона России №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 года также закреплено ваше право на базовую программу и получение помощи на всей территории Российской Федерации.

Если после перечисления всех этих документов лечащий врач продолжает вам отказывать и не дает направление, идите к заведующему поликлиникой, главному врачу поликлинического объединения или сотруднику страховой медицинской компании. Страховая выступает гарантом соблюдения ваших прав и должна всячески их защищать — это одна из самых приоритетных задач для таких организаций. Чтобы все сложилось в вашу пользу, рекомендуем действовать спокойно, без истерик и скандалов, ведь правда на вашей стороне.

Если разговоры не помогли, вы можете написать два заявления. Шаблоны клиники «Скандинавия» можно скачать по ссылке:

https://www.avaclinic.ru/clients/lechenie-po-oms/pravovye-dokumenty/

Органы власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья по всем регионам указаны здесь:

https://minzdrav.gov.ru/ministry/informatsiya-o-ministerstvah-departamentah-upravleniyah-v-sfere-ohrany-zdorovya

Запрос можно продублировать в электронном виде, ответ должен поступить не позднее 30 дней с даты получения.

Еще несколько фактов о направлении по форме 057-у

  1. Срок действия направления не установлен нормативно-правовыми документами, но многие клиники просят, чтобы к моменту обращения за медицинской помощью дата выдачи была не более года, так как за это время возможны изменения в вашем здоровье.
  2. Оригинал направления обязателен при обращении, он остается в клинике, где будет оказана медицинская помощь, прямо в вашей карте (понадобится в случае проверок).
  3. Направление выдает комитет или минздрав региона, где закреплен полис ОМС пациента. Также направление может выдать лечащий врач любого учреждения, даже частной клиники, но данная практика еще не введена повсеместно. Требования к направлению лучше уточнить у клиники, где планируете получить медицинскую помощь.

Комментарии (0)