Купрум - о здоровье простым языком

Как получить помощь по ОМС в кратчайшие сроки

Ольга Комышева
5 марта

Ольга Комышева, руководитель направления ОМС клиник «Скандинавия АВА-ПЕТЕР»

Получить дорогостоящую помощь по ОМС в кратчайшие сроки нам помогут лазейки в законодательстве. Каждая клиника официально подается в реестр региона, где работает. Так называют утвержденный перечень клиник, которые могут оказывать услуги по системе ОМС. Он публикуется каждый год. Также клиника может податься в списки и в другие регионы, давайте будем называть их реестровыми регионами. Реестровые регионы выделяют определенное количество услуг и денежное обеспечение под эти услуги на год, увеличение этих объемов происходит крайне редко и бюрократически это сложно. Проще говоря, у каждого региона свой бюджет и список возможных покупок на эти деньги, при этом клиники могут зарегистрироваться в любом регионе, не только в своем.

Дорогостоящие услуги: экстрокорпоральное оплодотворение (ЭКО), высокотехнологичные операции (ВМП), лучевая и лекарственная терапия, например при онкологических заболеваниях.

Давайте рассмотрим пример. Вы живете в Санкт-Петербурге и хотели бы сделать операцию по государственной страховке в одной из клиник города. Она работает по ОМС, и в ней хорошие врачи — кажется, пока все сходится. Но очередь на операцию — 2 года. Как так вышло?

Внутри самой клиники все устроено так: клиника N находится в Санкт-Петербурге и подается в реестр только Санкт-Петербурга, им на 2021 год выделено 3,5 млн рублей:

  • 1,2 млн на ЭКО;
  • 0,7 млн на операции по гинекологии в рамках ВМП;
  • 0,5 млн на диагностические услуги МРТ и МСКТ;
  • 1,1 млн на лекарственную терапию.

Это означает, что жители с полисом из Санкт-Петербурга могут получить помощь в клинике N только на такой общий чек — ни копейкой больше. Такие условия распространяются на все клиники. Достаточно часто очереди на дорогостоящие услуги длятся по несколько лет, потому что финансовое обеспечение ниже потребностей пациентов.

Такая ситуация сложилась давно, и она мешает каждому участнику системы. Например, клиники иногда вынуждены работать в минус, чтобы помочь пациентам, врачам приходится отказывать пациентам в услугах по ОМС, а пациенты годами ждут операций. Этим заняты активисты, которые пытаются решить вопрос на уровне законодательства. Пусть это случится поскорее.

Ну а пока мы все в этой лодке, можно обойти систему и решить проблему ожидания другим образом. Вот план.

Первый шаг: выбирайте любую клинику, в том числе среди частных

При этом смотреть можно на всей территории Российской Федерации. Единственное условие: клиника должна работать по ОМС и оказывать нужные вам услуги.

На сайтах клиник всегда добавляют информацию о работе по ОМС и публикуют список услуг, которые можно получить бесплатно по полису. Например, в клинике «Скандинавия АВА-ПЕТЕР» мы сделали полноценный раздел о лечении по ОМС с подробными памятками для всех регионов и возможностью оставить заявку в электронном виде.

Кстати, клинику также можно выбрать на сайтах территориальных фондов обязательного медицинского страхования нужного вам региона. Комиссия по разработке Территориальной программы ОМС публикует данные о финансировании и списке процедур, которые можно оплатить из их бюджета. Например, данные по Санкт-Петербургу находятся здесь: https://spboms.ru/page/mo.

Неподготовленному пользователю будет несколько сложнее разобраться в профессиональном сленге, так как виды помощи разделены по дневному, круглосуточному стационарам, ВМП в рамках базовой и сверхбазовой программ.

Вот куда смотреть, если вы ищете возможность сделать, например, операцию по удалению миомы матки.

1. Смотрим для нашего кода МКБ (кода заболевания), какой метод лечения нам подойдет, находим его в приложении услуг ВМП. Он относится к 4 группе.

2. Далее нам нужно найти список клиник, которым даны квоты по этой операции. Ищем в документе «Плановые объемы предоставления высокотехнологичной медицинской помощи» и находим, что у клиники №5 есть возможность оказать эти услуги в вашем регионе.

3. Или находим в распределении видов помощи выбранную нами клинику и проверяем выделенные квоты на разные виды помощи.

Или можно пропустить первый шаг и сразу обратиться с запросом в клинику либо вашу страховую компанию полиса ОМС (телефоны указаны на полисе).

Второй шаг: сделайте запрос в клинику на получение услуги

Если клиника находится далеко от вас, запрос лучше сделать в электронном виде, чтобы сотрудники проверили документы в удаленном режиме, согласовали дату процедуры и рассказали, как провести всю подготовку к ней: выслали список анализов и предварительных консультаций.

Третий шаг: узнайте в клинике, с полисом ОМС какого региона можно получить помощь быстрее всего

Если ваш действующий полис ОМС не соответствует нужному региону, его можно оперативно поменять.

Можно сделать это онлайн через «Госуслуги», но в этом случае нужна усиленная цифровая подпись.

А можно очно в любом филиале страховой компании ОМС в нужном регионе. Для смены полиса необходимы паспорт и СНИЛС. В офисе страховой вы напишите заявление о замене, получите сразу временное свидетельство на 30 дней, которое имеет такую же законодательную силу, как и сам полис.

С этим полисом можно приезжать в выбранную клинику и получать помощь исходя из той очереди, которая есть для региона вашего полиса. Даже если вы там не зарегистрированы.

Комментарии (0)