Донорство костного мозга

Что такое трансплантация костного мозга и зачем она нужна? Мы поговорили с Алексеем Александровичем Масчаном — врачом-гематологом, участвовавшим в первой пересадке костного мозга в России. 

— Это необходимый вариант лечения многих видов так называемых гемобластозов — острых лейкозов и родственных им заболеваний, таких как злокачественные лимфомы и миелодиспластические синдромы. Кроме того, трансплантация костного мозга нужна для лечения врожденных иммунодефицитных синдромов. 

По нашим подсчетам, в России от 800 до 1000 детей в год должны получить аллогенную, то есть донорскую, трансплантацию костного мозга. Более 70% из них — это дети с лейкозами. 

— Это случилось примерно 70–80 лет назад, но первые попытки были абсолютно неудачными, потому что в те времена еще ничего не было известно о механизмах иммунологической совместимости. 

Только после 1966 года, когда французский врач-исследователь Жан Доссе открыл систему тканевой совместимости, стало ясно, что успех может быть достигнут благодаря донорам, которые полностью совместимы с пациентами. В 1980 году за это открытие Жан Доссе получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине.

— Практически все попытки трансплантаций были неудачными, за исключением единичных, когда пересаживали костный мозг от близнецов. 

Только когда поняли, что для пересадки подходят не случайные люди и даже не близкие родственники с одинаковой группой крови, а люди, совместимые по специальным параметрам, успешные пересадки стали в принципе возможны.

Однако потом начались другие проблемы. В первую очередь реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) — эта болезнь развивалась приблизительно у 70% пациентов. «Трансплантат против хозяина» только на бумаге выглядит безобидно, на самом деле это тяжелейшее осложнение, абсолютно смертельное при отсутствии профилактики и лечения. 

Через какое-то время врачи пришли к пониманию, что нужно делать: подавлять иммунитет реципиента достаточно длительно и достаточно сильно. Дальше пошли другие проблемы, связанные с бактериальными, грибковыми и вирусными инфекциями.

— Главное достижение последних 15 лет — это понимание того, что пересадки от не полностью совместимых доноров (главным образом родителей) имеют такую же вероятность успеха, как и трансплантация от родственных и неродственных полностью совместимых доноров. 

Это, пожалуй, главный прорыв, свидетелями и участниками которого мы стали. Теперь в детской гематологии практически нет пациентов, у которых не было бы донора и которым не могла бы быть проведена трансплантация, если она нужна.

— Наша трансплантационная команда является апологетом очистки трансплантата от клеток, которые вызывают иммунные конфликты, вне организма. 

Однако существуют и очень широко применяются также альтернативные методы очистки, например очистка in vivo, когда после процедуры пациенту вводят определенные препараты, которые блокируют РТПХ и предупреждают отторжение трансплантата.

— Развитие новых технологий и появление новых лекарств происходят стремительно — чисто технически они не могут уложиться в программы государственных гарантий. Именно поэтому без благотворительных фондов мы вообще не смогли бы прогрессировать. 

— Технология трансплантации является локомотивом развития лечения гематологических больных. Она тянет за собой необходимое лабораторное обеспечение, контроль инфекций, иммунологические тесты, адекватную трансфузиологическую поддержку и многое другое.

— Это случилось в 1997 году. Эта пересадка не стала первым опытом ни для меня, ни для многих из нашей команды: все учились за границей. Мы четко знали, чего хотим, как должно быть в идеале, что нужно для этого делать, и выполняли рутинную работу безо всякого геройства.

В те годы доноры костного мозга были совместимы с пациентами очень приблизительно, и в этом заключалась основная проблема. Половина доноров, которые тогда считались совместимыми с реципиентами, при более глубоком исследовании по нынешним меркам оказались бы абсолютно неприемлемыми. Но это мы знаем только теперь. 

Тогда все прошло в конечном итоге успешно, хоть и очень непросто для пациента. Конечно, нашему пациенту — на тот момент годовалому Антону — просто невероятно повезло. Мы его всегда считали и до сих пор считаем своим талисманом. Недавно мы отмечали годовщину этой пересадки: приезжал Антон, он закончил медицинский вуз, работает врачом-рентгенологом.

— У любой медицинской процедуры, даже у лечения зубов, есть минимальные риски. Но в мире уже проведены сотни тысяч донаций, и опасность погибнуть совсем ничтожна. 

Есть определенный дискомфорт, связанный с забором костного мозга либо стволовых клеток. Но он несравним с тем счастьем, которое человек испытывает от того, что спас другого человека. Большинство доноров принимают свои неудобства с большим пониманием.

— Взятие костного мозга — это множество пункций, и поврежденной кости требуется время. Восстановление от болевых ощущений занимает примерно неделю. 

Если же донор сдает стволовые клетки из периферической крови, то все приходит в норму в тот же день, а восстановление крови занимает один-два дня — у нас полно резервной крови в таких органах, как селезенка.

— По-разному. Многие доноры предпочитают обходиться без наркоза, поэтому чуть чаще сдают стволовые клетки. Хотя для неродственных трансплантаций, особенно при незлокачественных заболеваниях в детской гематологии, предпочтительным является костный мозг.

— Сначала мы тестируем семью пациента, делаем специальный анализ генов, который определяет тканевую совместимость. Их всего десять. Если по этим генам совпадений нет или потенциального донора в семье нет вообще, мы запрашиваем информацию в регистрах доноров костного мозга. 

Сначала обращаемся в отечественные, потом в зарубежные. Если там есть совместимые доноры, путь укорачивается: этих доноров вызывают, делают дополнительные исследования, выясняют их состояние и здоровье. Бывает, что донор только потенциально совместим — тогда нужно делать дополнительные тесты.

Это и есть основное различие между трансплантацией от неродственных доноров и трансплантацией от кого-нибудь менее совместимого, но из семьи. Неродственного донора мы можем искать месяца три — для пациента с лейкозом это довольно долго. А родственный донор всегда рядом.

— Мы все очень надеемся, что никакого будущего у этого метода нет и он останется только для редких случаев. Нет ничего более противоестественного для пациента, чем трансплантация костного мозга. Вмешательство в самые основы иммунной регуляции всегда будет рискованным мероприятием. 

Сейчас технология развивается в двух направлениях. Первое — увеличение безопасности и реализация лечебного потенциала трансплантации. Второе — уменьшение количества пересадок после нахождения других методов лечения.

В лечении острых и хронических лейкозов, а также лимфом уже активно применяются такие подходы, как таргетная терапия, терапевтические антитела, CAR-T-клеточная терапия. Есть надежды и на генную терапию наследственных заболеваний, которые сегодня могут быть излечены только с помощью трансплантации.

— Это мечта любого человека, который занимается пересадками. Красиво и романтично это все выглядит только в кино, когда трансплантацию делают между первым походом в кино и первым поцелуем. На самом деле это гораздо более трудно.

Трансплантация костного мозга — процедура, которая имеет большое значение в лечении тяжелых злокачественных и незлокачественных заболеваний крови и иммунной системы. Медицинское сообщество надеется, что со временем необходимость этой процедуры сойдет на нет. Однако сейчас каждый человек, став донором костного мозга, может подарить другому возможность жить и быть здоровым.