«Несколько лет назад мы ничем не могли помочь, а сегодня вылечим»: как наука меняет детскую онкологию

27 мая 2022
367 просмотров

Детские онкологические заболевания относятся к орфанным, то есть редким, болезням. Редкой считают болезнь, которая затрагивает одного или менее человек на 2000. Такие сложно вовремя диагностировать, дорого лечить, а хороших специалистов мало.

Чтобы помочь людям, которые столкнулись с редкими заболеваниями, существуют благотворительные фонды. Фонд «свет.дети» помогает детям с онкологическими заболеваниями: собирает деньги на лечение конкретных пациентов, а еще оказывает системную помощь. Например, помогает медицинским центрам покупать современное оборудование, а врачам — участвовать в конференциях и проходить обучение.

Совместно с фондом «свет.дети» мы готовим серию статей, где будем говорить с врачами о важных для детской онкологии вещах. Первый материал — интервью с Ильей Казанцевым, врачом НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии, членом экспертного совета фонда.

Илья Казанцев, врач НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии, член экспертного совета фонда «свет.дети».

У нас практически нет пациентов, которых лечат «как обычно»

Илья, вы работаете лечащим онкологом и одновременно ведете научную работу: пишете статьи, занимаетесь исследованиями. Это две разные работы или две стороны одного процесса?

Это скорее один процесс. В онкологии, особенно в детской, научные исследования практически срастаются с клинической практикой. Болезни редкие, пациентов меньше, а вопросов намного больше. Поэтому в другой отрасли медицины может быть такая ситуация: есть клинические рекомендации, мы по ним работаем много лет, они периодически обновляются. А где-то отдельно идут клинические исследования, которые позволяют найти новые препараты или методы лечения. В детской онкологии это устроено сложнее. Конечно, у нас тоже есть клинические рекомендации, но очень много пациентов лечится в рамках исследований.

Классический пример: чтобы улучшить индукцию лимфобластного лейкоза, можно использовать дексаметазон или преднизолон. Это примерно равноценные препараты, что позволяет провести рандомизацию, случайное распределение по группам, но один из них может оказаться эффективнее. На этот вопрос ответили в рамках протокола МБ-2002 Александра Исааковича Карачунского, он уже много лет организует очень крупные и сложные исследования. В результате на одном из этапов показали преимущество дексаметазона по отдельным параметрам. И в следующей версии протокола пациенты получали уже дексаметазон. То есть исследования интегрированы в повседневную практику, особенно в детской онкологии.

Надо понимать, что в принципе лечение орфанных заболеваний так или иначе относится к области не совсем изведанного и испытанного. Практически любая наша деятельность является текущим исследованием, поэтому мы постоянно описываем и публикуем наш опыт. В реальной жизни все гораздо более размыто: зачастую нет четкого разделения между пациентами, которых лечат «как обычно», и теми, кто участвует в исследованиях.

Как обычно выглядят исследования в детской онкологии?

Здесь важно отметить, что клиническое исследование может быть научным понятием, а может скорее организационным. Формально, если мы в лечении как-то отходим от клинических рекомендаций, где каждый пункт многократно доказан, то это будет называться исследованием. При этом, например, отдельные препараты, которые показали достаточную эффективность и безопасность в других странах и уже входящие в европейские стандарты, но пока не зарегистрированные в России, мы можем использовать только таким образом. Далеко не всегда в этом есть весомая научная составляющая. В любом случае мы обсуждаем этические аспекты с этическим комитетом и формулируем какие-то вопросы, которые нас интересуют. Например, получится ли воспроизвести у нас результаты, которые получены за границей, или в каких-то смежных областях применяем препарат. Тем не менее с точки зрения доказательности и значимости полученных результатов это не самая эффективная из возможных форм. Здесь наша цель — иногда расширение показаний, но в целом просто перевод новых препаратов или методик в российские клинические рекомендации. Плюс мы получаем собственный опыт их применения.

А чем отличаются «настоящие» научные исследования?

В этом случае изучают какой-то новый препарат, новые показания или методику лечения. По международной классификации выделяют четыре фазы онкологических исследований, и у них есть свои особенности. Первая фаза дает ответ только на один основной вопрос: как будет переноситься препарат. В большинстве случаев нет задачи оценить его эффективность. Мы даем какую-то дозу, затем ее повышаем, смотрим, как она переносится, и определяем оптимальный дозовый коридор.

Еще в первой фазе обычно определяют фармакокинетику и фармакодинамику, то есть с какой скоростью препарат всасывается и выводится из организма. На практике, особенно в детской онкологии, мы все-таки оцениваем немного и эффективность. Но это очень грубая оценка.

Во второй фазе мы уже оцениваем эффективность препарата более прицельно. Иногда первую и вторую фазы объединяют, оценивают и оптимальную дозу, и эффективность препарата.

И, наконец, третья фаза — это уже сравнение экспериментального лечения со стандартной терапией. Например, во второй фазе мы получили определенную эффективность, 80% пациентов излечили. Стандартная терапия излечивает 60% пациентов, давайте сравним эти два метода.

Конечно, для пациентов третья фаза — наиболее перспективная. Но таких исследований немного, потому что большинство заканчивается на первой-второй фазе. Далеко не каждый новый препарат эффективен, и не каждый может потеснить стандартную терапию. Такие революции в онкологии случаются не так уж часто.

Родителям нужен хоть какой-то шанс

Почему пациенты участвуют в исследованиях?

Если мы говорим об исследованиях с научной точки зрения, то есть о новых препаратах или методиках, то речь практически всегда о последнем шансе. Есть ситуации, когда в рамках обычных рекомендаций болезнь неизлечима. В таком случае, если посмотреть западные рекомендации, такой пациент должен переместиться в рамки клинического исследования. То есть всё, что мы не можем излечить сейчас с какой-то гарантией, мы должны попробовать излечить методом, который еще не обладает полной доказательной базой. Но это дает какой-то шанс.

Здесь все тоже зависит от фазы исследования. В первой фазе обычно участвуют либо те, кто уже все перепробовал и это последний шанс, либо они хотят принести пользу будущим пациентам. Дальше уже шансы повышаются, но, как я говорил, исследований третьей фазы не так много.

Как идет разговор с родителями в таком случае? Они понимают, что шансы невелики?

Многие люди пытаются найти какой-то шанс, особенно это касается родителей. Крайне сложно перевести ребенка на паллиативную терапию. Родителям кажется, что лучше хоть что-то делать, чем это. Такая ситуация не только у нас, но и во всем мире: родители склонны к тому, чтобы использовать какие-то методы лечения, даже не всегда нужные, чтобы что-то сделать. Здесь, конечно, каждая семья решает самостоятельно, а врач может только разъяснить.

Что нужно спросить у врача, когда ребенку предлагается участие в исследовании?

Всегда можно спросить, какие еще есть варианты, можно ли лечиться по рекомендациям, в чем разница. В первой-второй фазе стоит обсудить соотношение пользы и риска для конкретного пациента. В принципе, если исследование согласовано, прошло проверку, то, скорее всего, потенциальная польза превышает риск. Но важно эти риски понимать. Часто родители спрашивают: «Какие шансы, что это поможет?». К сожалению, в первой-второй фазе на этот вопрос никто ответить не может. То есть мы предполагаем, что какой-то эффект должен быть, иначе бы не проводили это исследование, но конкретных цифр никто не даст. То же самое и с безопасностью — исследование должно как раз этот факт проверить. Кроме того, если исследование плацебо-контролируемое, то пациент вообще может не получить препарат, хотя в онкологии такие ситуации крайне редки.

Есть какие-то особенности участия детей в исследованиях?

В принципе, особых отличий от взрослой практики нет. Нужно информированное согласие, до 18 лет его подписывают родители. Но с определенного возраста нужно обязательно говорить и с самим ребенком, он должен понимать, в чем участвует, какие риски и так далее. В зависимости от испытаний этот возраст начинается от 10 до 14 лет.

Пока что работаем, что будет завтра — посмотрим

Можно ли самостоятельно найти и выбрать испытание? Есть ли какая-то база ведущихся клинических испытаний?

Общей российской базы нет. Есть международный реестр клинических испытаний clinicaltrials.gov, можно использовать его, там есть российские испытания. Нужно найти свой диагноз, посмотреть критерии включения и что-то подобрать. Можно спросить у своего врача — обычно они в курсе, какие исследования проводятся в их области. Если нашли подходящее исследование, можно написать руководителю исследования — это нормальная практика, они отвечают.

Могут ли российские пациенты участвовать в международных исследованиях?

Да, и это достаточно популярная практика. Например, есть кооперативные исследования, в которых участвуют и российские группы. В частности, в крупную европейскую группу изучения лейкозов BFM (Берлин — Франкфурт — Мюнстер) входит и российское подразделение. Соответственно, в протоколы набираются и российские пациенты. Есть протокол МБ — это группа Москва — Берлин, которой руководит профессор Карачунский, он тоже международный, но при этом большинство пациентов из России. Недавно российские клиники начали присоединяться к исследованиям SIOP по лечению детей с опухолями почек. Кроме того, многих включали в исследования в Европе и США, иногда в Южной Корее. Условия включения могут быть различными, не во все исследования берут иностранных пациентов и не всегда компенсируют все расходы, но часто это было вполне реальным.

Как изменилась ситуация в связи с событиями последних месяцев и санкциями?

Пока что с такими крупными исследованиями, куда были включены российские клиники с пациентами, не случилось ничего. Например, Ассоциация европейской детской онкологии SIOP не предпринимает каких-то карательных мер по отношению к российским участникам и клиникам. Что будет в ближайшем будущем — посмотрим. Скорее всего, ситуация будет ухудшаться, хотя бы в силу того, что затруднена логистика. Любые централизованные исследования подрывает референс морфологических образцов — это когда ткани образцов отвозят в центральную лабораторию, там их анализирует один и тот же человек. Гораздо труднее стало вовремя ввозить препараты. Вот эта логистика сейчас очень затруднена.

Что касается участия в каких-то новых группах исследований, то здесь российские клиники могут проявлять инициативу, но решение будет за руководителем протокола.

В сложившихся условиях нужно ли сразу везти ребенка за границу (если есть возможность) или есть смысл лечить его в России?

Есть исследования, которые проводятся только в одном регионе, например в США. Если это перспективный метод, стоит попробовать. Кроме того, в рамках клинических исследований препарат обычно доступен бесплатно — в обычных условиях он может стоить очень дорого. Но я бы рассматривал это как последний вариант после того, как перепробовали все варианты здесь. Потому что за границей все равно будет множество бытовых и финансовых сложностей, а экспериментальное лечение совсем не обязательно сработает. В большинстве случаев можно лечиться в России.

Мы находимся на рубеже между прошлым и будущим

Понятно, что благодаря науке появляются новые методы лечения, лекарства. А есть ли что-то новое в определении причин? Почему дети болеют раком?

Наука продвигается в этом направлении, на каждой конференции сейчас говорят, что мы находимся на каком-то рубеже между прошлым и будущим. Основное направление развития здесь — это генетические исследования и таргетная терапия. Сейчас все больше информации о том, какие мутации генов формируют синдром предрасположенности. Соответственно, есть случаи, когда под конкретную мутацию можно подобрать таблетку и вылечить заболевание. Пока это редкость, но с развитием науки таких случаев будет больше.

Причины рака у детей в основном генетические. Факторы среды здесь влияют очень редко, потому что они должны воздействовать долго. Например, взрослый очень любит курить или очень любит загорать. Соответственно, это постоянное воздействие на клетки, образующие барьер между организмом и внешней средой, что в какой-то момент приводит к предраковому состоянию. Затем происходит еще какое-то воздействие и появляется злокачественная опухоль. У детей такое воздействие минимально как по срокам, так и по значимости.

Кроме того, детские онкологические заболевания очень редкие. Поэтому даже если мы выявили какой-то фактор, это мало что изменит. Например, грудное вскармливание снижает вероятность развития детского лейкоза на 20%. Учитывая то, что случаев лейкоза у детей и так крайне мало, ведь дети болеют гораздо реже, чем взрослые, на общем уровне разница будет незначительной и заранее обследовать всех детей, которые не получали грудное вскармливание, не нужно.

В целом скрининга на предрасположенность к детским онкологическим заболеваниям в ближайшее время тоже не будет. Раковые заболевания у детей слишком редкие, а общая информация о реальной частоте генетических поломок и их роли пока только находится в процессе оформления в какую-то цельную картину. Проводить всем генетическое тестирование окажется несопоставимо дорого. Но выборочно мы можем уже применять какие-то генетические исследования, если, например, были детские онкологические заболевания в семье.

Фонд, кроме непосредственной помощи больным, направляет деньги на участие врачей в научных конференциях. Почему это важно? Не лучше ли купить на эти деньги препарат для больного ребенка?

Это важно потому, что самого по себе препарата мало — важно, чтобы был человек, который знает, как его правильно применить. В детской онкологии все меняется очень быстро. Иногда ситуация может измениться кардинально за один — три года. В этом случае последние научные данные точно не успеют опубликовать в учебнике, даже статьи публикуют данные с достаточно большой задержкой. Конференции в этом случае очень важны для получения самых последних данных и выработки общей позиции по тем изменениям, которые успели произойти.

Как вы решили стать детским онкологом? Не страшно было идти лечить детей, больных раком?

Страшно. Но у меня необычный ответ: я стал им случайно. Это достаточно большая редкость в профессии, большинство идут к ней с самых первых курсов института. Было место в ординатуре, мне показалось это интересным, решил попробовать. Понравилось — остался. Очень интересно работать в области, которая постоянно меняется. Несколько лет назад мы ничем не могли помочь, а сегодня можем вылечить. Это интересно мне как ученому и воодушевляет меня как врача.

Комментарии (0)