За что ругают докмед?

У доказательной медицины много сторонников, и, если вы постоянный читатель «Купрума», скорее всего, вы один из них. Но есть и противники этого подхода, и это не только адепты слепого «А мне помогает», — встречается и аргументированная критика.

Чаще всего докмед критикуют за то, что международные клинические рекомендации составлены на основе научных исследований, которые проводятся на усредненном пациенте. Получается, эти рекомендации не учитывают индивидуальные особенности человека. Здесь и начинается работа врача.

Задача врача — посмотреть на пациента, на клинические рекомендации, собрать весь свой опыт и клиническую практику и принять решение с учетом всех знаний. Докмед не запрещает врачу опираться на личный опыт. Проблемы начинаются, когда специалист изучает проблему пациента и назначает лечение с опорой только на свой опыт. В правильном подходе сначала он изучает доказанные методы и рекомендации, а потом использует опыт. Если клинические рекомендации не помогли, врач принимает решение по своему опыту. При этом он обязан рассказать пациенту о потенциальном вреде и вероятности успеха.

Бывает и так, что по конкретному заболеванию нет исследований, а значит, врачу можно и нужно ориентироваться на свой опыт — именно поэтому живых врачей очень нескоро заменит искусственный интеллект.

Исследования спонсируют фармгиганты. И это нормально

Еще один аргумент критиков доказательной медицины касается финансирования клинических исследований: чаще всего их оплачивают фармацевтические корпорации, которые заинтересованы продвигать свои разработки. А потом результаты этих исследований используются как основа для рекомендаций.

Эта проблема давно лежит на поверхности, и, чтобы фармгиганты не позволяли себе лишнего, за их действиями следят крупные государственные регуляторы, например FDA в США, которые штрафуют компании за неприемлемые методы продвижения. Так, в 2014 году после расследования FDA суд оштрафовал компанию Pfizer на 945 млн долларов за продвижение лекарства «Нейронтин» не по назначению.

Но есть другой вопрос. Если запретить фармацевтическим компаниям финансировать исследования, кто тогда будет это делать? Да, фармацевтические корпорации получают сверхприбыли, но вместе с тем они дают нам вакцины, антибиотики, биологические препараты. Если представить, что фармацевтические компании будут ограничены в прибыли и им будет запрещено финансировать исследования, то те просто некому будет финансировать. Равно как некому будет выпускать жизненно важные медикаменты и создавать новые лекарства.

Чтобы убедиться в безопасности лекарства, нужно время. Иначе никак

Еще критики говорят, что на проведение и публикацию исследований уходит много времени, а еще нужно время, чтобы обновить международные рекомендации, и всё это якобы тормозит процесс. То есть врачи могли бы пробовать на пациентах новые лекарства, а вместо этого им приходится ждать, пока препараты полностью изучат. И это не просто слабый, а еще и опасный аргумент.

Доказательный подход в медицине предлагает лучшее из имеющегося. Да, исследования проводятся долго, рекомендации могут обновляться медленно, однако считается, что в большинстве случаев потенциальный риск использования нового препарата превосходит потенциальную пользу. Это значит, что неэтично применять новое вещество, пока оно не прошло все надлежащие проверки, — и это то, что не позволяет бигфарме завалить рынок лекарств препаратами без доказанной эффективности.

На примере России мы видим, что всё может быть наоборот: любая компания может выпустить новый препарат и зарегистрировать его как БАД — это обойдется примерно в 500 000 рублей. Если сомневаетесь, просто вбейте в поисковике «как зарегистрировать БАД». То же самое с лекарствами. Для регистрации препарата понадобится 2–5 млн рублей, а в интернете легко найти организации, которые предоставляют эту услугу под ключ. А если вы захотели сделать дженерик, то вообще не надо проводить клинические исследования.

Более того, были случаи, когда препарат, эффективность которого не была исследована до конца, выпускался в широкое производство. Самый яркий пример — вакцина «Спутник V»: ее выпустили 11 августа 2020 года, а результаты третьей фазы испытаний стали известны только в феврале 2021-го. К этому моменту вакцину уже рекомендовали ставить людям старше 60 лет и кормящим матерям. Потом, когда набралось достаточное количество данных, а «Спутник V» исследовали на эквивалентность другим вакцинам, его признали и стали рекомендовать в других странах.

Пандемия коронавируса — это исключительная ситуация, на которую можно списать все риски и в которой подобные решения могут быть оправданы. Однако именно тогда все увидели, что в нашей стране нет строгого контроля за выпуском препаратов на рынок.

У врачей часто нет времени на обучение. И эту ситуацию нужно менять

Наконец, есть мнение, что раз принципы докмеда разделяют не все врачи, это мешает ему развиваться. Но на самом деле это мешает только пациентам, которых гоняют на лишнюю и бесполезную диагностику, лечат физиотерапией и которым дают ложные надежды. Но в этом виноваты не сами врачи.

У любого специалиста по умолчанию должны быть знания, время, чтобы изучать новые статьи и исследования, оборудование, препараты, которые доказали свою эффективность. Но у нас в стране сложилось так, что врач должен принимать сотни пациентов в день и лечить их зеленкой.