Доказательная медицина — что это?

Наталья Болдырева
6 ноября

На сайтах и в журналах о здоровье можно прочитать про доказательную медицину, зато на приеме у врача и в клиниках о ней никогда не говорят.

Разбираемся вместе с Екатериной Бороздиной, деканом факультета социологии Европейского университета в Санкт-Петербурге, руководителем магистерской программы «Социальные исследования здоровья и медицины».

В доказательной медицине нет места кагоцелу и линексу

Почти всю мировую историю медицина основывалась на клиническом опыте и знаниях врачей. Так происходит и сегодня, когда люди передают друг другу имена врачей и говорят: «Во второй больнице есть врач Петров, он мне помог, а врач Сидоров в четвертой — молоденький, чем он поможет».

Но личный опыт не гарантирует, что человека вылечат, наоборот, если одно лечение помогло пяти пациентам, не значит, что оно работает для всех. И это не значит, что оно вообще работает.

Врач выписывает гомеопатические препараты, пациенту становится лучше, врач делает выводы, что можно попробовать назначить их и другим пациентам. Еще несколько человек успешно лечатся, а потом один из пациентов умирает. Выясняется, что эффективность гомеопатии не доказана, а эти лекарства работают как плацебо на вере пациента. В итоге пациент умирает, потому что вовремя не получает нужное лечение.

В конце двадцатого века в медицине появился новый подход к диагностике и лечению — доказательный. В мире этот подход называют evidence-based medicine, или медициной, основанной на доказательствах, в России — доказательной медициной.

Это значит, что врач смотрит не на свой опыт или опыт других врачей, а на доказательства эффективности тех методов, которые он выбирает. Конечно, врач соотносит эти доказательства с тем, что узнал в своей практике, и предлагает лучшее лечение, но опирается всё равно на доказательную базу.

Если клиника или врач утверждают, что следуют доказательной медицине, а затем пациенту выписывают кагоцел или линекс, эффективность которых не доказана, значит, они обманывают.

Исследования важнее клинического опыта и громкого имени

Если говорить в целом, доказательная медицина лучше клинического опыта, потому что все доказательства строятся вокруг исследований с участием тысяч людей разных возрастов, национальностей, с разным состоянием здоровья и образом жизни. Врач же за свою практику не может охватить и изучить столько людей, его работа — лечить пациентов, а не заниматься научными исследованиями.

Не все исследования равноценны, поэтому у доказательств есть своя иерархия, ее так и называют «иерархией доказательств». Ее представляют как пирамиду:

Самый высокий уровень — обзоры доказательства, которые получают в результате нескольких крупных рандомизированных исследований. Пациентов делят на группы, а каждая группа принимает что-то одно, это может быть новое лекарство, привычное лекарство или пустышка. Рандомизированные — значит, что человек не знает, в какой группе он состоит.

Самый низкий уровень — обзоры случаев и мнения экспертов, посередине — исследования с разной степенью качества.

Врачи — это мост между исследованиями и пациентами. Вся медицинская наука работает, чтобы врачи могли использовать открытия в своей практике. Но доказательная медицина — это не слепое следование за открытиями, а скорее критическое мышление: врач оценивает ситуацию, смотрит на разные исследования и принимает решение.

Профессионализм врача как раз не в том, сколько ему лет и как много пациентов он вылечил, а в его способности оценивать доказательные источники и соотносить информацию с состоянием конкретного пациента. Важнее всего понимать, в каких случаях придерживаться доказательной базы, а в каких лучше отступить от нее.

Два главных принципа доказательной медицины

Любое решение врача обосновано доказательствами, которые можно проверить. К примеру, другой врач может открыть исследование и прочитать, на что ссылается его коллега.

Доказательства важнее опыта и статуса. Неважно, что думает главврач или врач, которого в городе считают лучшим, если это расходится с доказательствами. Врач, который работает в рамках доказательной медицины, учитывает опыт и знания, но главными будут не они.

Доказательная медицина зависит от системы здравоохранения

В идеальном мире доказательная медицина позволяет поднять уровень медицинской помощи. Например, опираясь на исследования, врач не выписывает сомнительные лекарства вроде кагоцела, арбидола или линекса, отказывается от ненужных обследований, например МРТ при каждом чихе, и рекомендует новые препараты и методики диагностики.

Даже если это сельская глубинка, врач может объяснить пациентам, что какие-то известные препараты — пустая трата денег, а взять можно другое лекарство. И что не нужно ехать в город на МРТ, если от недосыпа болит голова. Так пациенты со всего мира получат медицинскую помощь одинакового качества, которая не основывается на человеке, его знаниях, настроении или еще на каких-то необъективных факторах.

Конечно, это всё в идеале, в реальности многое зависит не от самого врача, а от системы здравоохранения: насколько она способствует тому, чтобы работа врача строилась на доказательной базе, а не только на клинической практике. Чтобы работать в рамках доказательной медицины, у врача должен быть доступ к базам данных, знания и время, чтобы изучать статьи, новейшие препараты и оборудование, а это всё зависит от системы здравоохранения.

Есть и другая проблема — не все врачи разделяют принципы доказательной медицины. Если эти принципы становятся обязательными, они могут ограничивать свободу действий врача. Некоторым врачам кажется, что это мешает персонализированному подходу к пациенту — всех нужно обследовать и лечить по доказанному шаблону. В итоге помощь превращается в медицинскую поваренную книгу — когда всё стандартизировано, врач уже не врач, а переводчик между исследованиями и пациентами.

Не все врачи разделяют принципы доказательной медицины. Есть мнения, что из-за этого помощь превращается в медицинскую поваренную книгу — когда всё стандартизировано, а врач уже не врач

Но даже если врач разделяет эти принципы, ему нужно другое образование. В советское и постперестроечное время важнее всего был клинический опыт врача: врачей не учили читать и анализировать статистические данные и научные исследования, поэтому сейчас в один момент сказать врачам, что теперь вы работаете иначе, не получится.

В российской системе здравоохранения доказательная медицина развивается очень ограниченно, а некоторым врачам важно быть современными «доказательными» врачами. Поэтому доказательная медицина становится вопросом статуса, а не подхода к работе. Доказательная медицина ассоциируется с международной медицинской наукой. Если врач позиционирует себя как специалист, который следует этим принципам, он как бы говорит, что он международный врач.

Людям без медицинского образования сложно оценить, на чём основаны рекомендации врача и статьи в интернете. И здесь появляется поле для спекуляции: нечестные клиники могут пользоваться статусным термином, а по факту заниматься совсем другим; журналы публиковать непроверенную информацию под видом доказательной; блогеры набирать подписчиков и позиционировать себя экспертами в доказательной медицине.

В этом случае как минимум люди могут проверять лекарства по Расстрельному списку препаратов, а болезни — по Международному классификатору. Если врач ставит диагноз, которого не существует, или назначает лекарства с недоказанной эффективностью, это повод задуматься.

В США вся медицина считается доказательной, например, Управление по надзору за качеством продуктов и лекарств, которое относится к Минздраву США, следит, чтобы эффективность продаваемых лекарств подкреплялась надежными исследованиями.

Но в клинической практике американские врачи могут не так строго следовать принципам доказательной медицины и в каждой конкретной ситуации соотносить свой опыт и доказательную базу.

С другой стороны, доказательная медицина в США стала способом контроля за врачами со стороны государства, общества и страховых компаний. Если что-то пошло не так, встает вопрос: на чём основаны решения, которые принимал врач по этому пациенту. Страховая компания может отказаться оплачивать лечение недоказанными методами, или пациент может пожаловаться на такого врача или клинику.

В России с 2022 года медицинская помощь будет оказываться на основе клинических рекомендаций, а сами клинические рекомендации строиться на научных доказательствах. По сути, врач не сможет принимать решения, только делать, как написано в рекомендациях. Но возникает несколько вопросов: насколько эти рекомендации будут соответствовать мировым исследованиям и как это соотнести с действующей системой здравоохранения.

Комментарии (0)