Функциональные нарушения мочеиспускания у детей: почему возникают и как лечатся

Функциональные нарушения мочеиспускания — одна из распространенных проблем детского возраста. Но до сих пор родители не знают точно, к кому с ними обращаться. К педиатру? Может, неврологу? Или урологу? А может, сразу нужно идти к психологу?

Тот, кто сталкивался с проблемой энуреза, знает: найти специалиста, который разбирается в проблеме, — задача со звездочкой. Что это за нарушения, попробуем разобраться в этой статье.

Функциональные нарушения мочеиспускания — это состояния, при которых почти здоровый ребенок испытывает проблемы с мочеиспусканием, хотя у него нет врожденных пороков развития или заболеваний мочевыводящей и нервной систем, а также других органических причин, объясняющих появление симптомов.

Иными словами, мочевой пузырь и нервная система сформированы нормально, но работают недостаточно согласованно. Именно такие нарушения составляют подавляющее большинство случаев дневного и ночного недержания мочи, частого мочеиспускания, внезапных позывов и некоторых других симптомов у детей.

По данным Международного общества по удержанию мочи у детей, симптомы нарушений функции нижних мочевых путей встречаются примерно у 10–20% детей школьного возраста, а у части пациентов существенно ухудшают качество жизни и повышают риск инфекций мочевых путей.

Мочеиспускание — это сложный процесс, который требует согласованной работы мочевого пузыря, мышц тазового дна, сфинктера мочеиспускательного канала и нервной системы. У некоторых детей эта координация нарушается. Почему? Чаще всего причиной становятся не врожденные заболевания, а особенности формирования привычек мочеиспускания. В этом месте вновь хочется задать провокационный вопрос: а кто из специалистов должен обучать родителей правильному процессу формирования туалетных навыков у ребенка? Педиатр, уролог или соседка, которая сыновей-внуков вырастила и точно знает, как правильно?

Действительно, большое значение имеют регулярность посещения туалета, привычка длительно терпеть, хронические запоры, а также особенности характера и поведения ребенка. Современные исследования показывают, что нарушения функции кишечника и мочевого пузыря очень тесно связаны между собой (малый таз — это ограниченное костями пространство, где места достаточно и прямой кишке, и мочевому пузырю, только если нет их переполнения). В противном случае кому-то приходится потесниться, и чаще это мочевой пузырь. Именно поэтому Международное общество по удержанию мочи у детей рекомендует обязательно оценивать состояние кишечника у каждого ребенка с симптомами нарушения мочеиспускания. Более того, эта рекомендация стоит на одном из первых мест, чтобы уролог точно не упустил ее!

Международное общество по удержанию мочи у детей выделяет несколько основных вариантов дисфункции нижних мочевых путей (нижними мочевыми путями называют комплекс мочевой пузырь — сфинктер — уретра, так как они работают слаженно, как единый механизм, и функционально разделение их условно).

Гиперактивный мочевой пузырь — распространенный вариант. Грубо говоря, объем мочевого пузыря у таких детей меньше, а давление внутри выше. Отсюда и все симптомы. У ребенка появляются внезапные сильные позывы к мочеиспусканию, частые походы в туалет, иногда дневное недержание мочи. В некоторых случаях единственным симптомом может быть ночное недержание мочи, которое принимают за энурез и лечат неправильно.

Чтобы избежать подтекания, дети часто используют характерные удерживающие маневры: приседают, скрещивают ноги, прижимают руки к промежности. Это снижает тонус мочевого пузыря и временно снимает позыв к мочеиспусканию.

Дисфункциональное мочеиспускание развивается тогда, когда во время мочеиспускания мышцы тазового дна и наружный сфинктер не расслабляются полностью. В результате струя становится прерывистой, мочеиспускание затягивается, а в мочевом пузыре может оставаться моча. Такое состояние увеличивает риск инфекций мочевых путей, а его лечение длительное и сложное.

Редкое мочеиспускание (гипоактивный, или ленивый, мочевой пузырь) характеризуется тем, что ребенок мочится всего 2–4 раза в сутки, длительно терпит и опорожняет мочевой пузырь очень большими объемами. Со временем это может привести к перерастяжению мочевого пузыря и появлению остаточной мочи. Эта проблема как встречается первично, так и может быть последствием дисфункционального мочеиспускания.

Привычка откладывать мочеиспускание особенно часто встречается у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Ребенок настолько увлечен игрой или другими занятиями, что постоянно игнорирует позывы к мочеиспусканию. Со временем это формирует неправильный стереотип работы мочевого пузыря. В свою очередь, эта проблема может привести к состоянию гипосенсорного мочевого пузыря (снижен позыв, ребенок мочится только по напоминанию) и гипоактивному мочевому пузырю.

Энурез (недержание мочи в ночное время) — это непроизвольное мочеиспускание во сне у детей старшего возраста, когда ожидается сформированный контроль над мочеиспусканием (обычно после 5 лет). Энурез может быть изолированным (моносимптомным), когда отсутствуют другие признаки нарушения функции мочевого пузыря, или сочетаться с дневными симптомами, такими как частые позывы или недержание (тогда речь идет о симптоме гиперактивного мочевого пузыря).

Причины энуреза разнообразны и включают особенности созревания нервной системы, повышенную ночную продукцию мочи и снижение способности мочевого пузыря удерживать мочу ночью. Каждое из состояний лечится по-своему, поэтому так важна грамотная диагностика. Несмотря на распространенное мнение, что энурез пройдет сам, это состояние требует внимания, так как может существенно влиять на психологическое состояние ребенка, качество жизни семьи, а в ряде случаев может сохраняться и во взрослом возрасте.

Как вы наверняка заметили, часть проблем по мере прогрессирования переходит в другие. Часть является лишь проявлением скрытых дисфункций. В этом случае большое значение имеет диагностика, а лечение таких нарушений будет комплексным.

Поводом для консультации у детского уролога являются:

Нередко родители считают такие симптомы особенностью поведения ребенка, однако без лечения они могут сохраняться многие годы.

В большинстве случаев диагностика не требует сложных инвазивных исследований. Основными являются:

Более сложные уродинамические исследования выполняются только по строгим показаниям и только после всех выполненных выше процедур.

Основой лечения является стандартная уротерапия (не путать с уринотерапией!). Международные рекомендации рассматривают ее как первую линию терапии практически при всех функциональных нарушениях мочеиспускания. А что это?

Стандартная уротерапия включает в себя обучение ребенка и родителей основам туалетных навыков и правильному акту мочеиспускания, а также регулярное мочеиспускание каждые 2–3 часа, правильную позу на унитазе, достаточный питьевой режим и обязательную коррекцию запоров. У многих детей уже этих мероприятий оказывается достаточно для значительного уменьшения симптомов. Уротерапия — это основа лечения. Таблетки без нее не работают, а она без лекарственной терапии может дать эффект.

Если уротерапия не дает ожидаемого результата, врач может назначить медикаментозное лечение. При гиперактивном мочевом пузыре используются препараты, уменьшающие непроизвольные сокращения мочевого пузыря, а при некоторых вариантах нарушения опорожнения — препараты, облегчающие мочеиспускание. У детей с дисфункциональным мочеиспусканием хорошие результаты показывает биологическая обратная связь (biofeedback), которая помогает научиться правильно расслаблять мышцы тазового дна.

В большинстве случаев функциональные нарушения мочеиспускания хорошо поддаются лечению. Однако успех зависит не столько от лекарств, сколько от грамотного обследования, правильного диагноза, дисциплинированного соблюдения рекомендаций по уротерапии и нормализации функции кишечника.

Кроме того, большое значение уделяется мотивации самого ребенка. Как часто на приемах я вижу ситуацию, когда мокрое нижнее белье беспокоит только маму пациента, а не «виновника» происшествия. Именно поэтому лечение обычно требует совместной работы врача, ребенка и родителей. Чем раньше нам удается выявить проблему и начать ее коррекцию, тем выше вероятность полного восстановления нормального мочеиспускания и профилактики инфекций мочевых путей и других осложнений.