Что почитать: «Хороший доктор» Кеннета Бригэма и Майкла Джонса

В издательстве «Альпина Паблишер» вышла книга двух американских врачей, исследователей, сотрудников здравоохранения и пациентов Кеннета Бригэма и Майкла Джонса под названием «Хороший доктор: как найти своего врача и выжить». Цель в заголовке амбициозная, но авторы последовательно описывают характеристики хорошего врача. И хорошего пациента — ведь ответственность за лечение они делят пополам.

Поиски своего врача: руководство к действию

Выбор потенциального личного врача может быть ограничен рядом факторов: страховой компанией, системой здравоохранения, местом жительства, доступностью и т. д. Тем не менее почти любая медицинская страховка позволяет пациенту сказать свое слово в выборе терапевта. Это весьма интимный вопрос, а потому всегда лучше при возможности рассмотреть варианты, а не обращаться к доктору, назначенному по умолчанию. Разумеется, врачи тоже люди, и среди них не бывает идеала. Но вам и не нужен идеал. Главное — чтобы взаимоотношения с врачом способствовали улучшению вашего здоровья в течение длительного времени.

Предсказывать характер отношений — занятие неблагодарное, но если вы с самого начала уделите этому вопросу достаточно внимания, то партнерство с врачом может стать по крайней мере эффективным. В первую очередь обратите пристальное внимание на свои впечатления по поводу посещения данного специалиста. После одного-двух приемов проанализируйте свои ощущения, задайте себе несколько вопросов и ответьте на них как можно честнее. Вы уверены, что врач говорит вам правду, рисует полноценную картину вашего состояния? Что он не только слушает вас, но и слышит? Охотно ли вы рассказываете ему обо всех аспектах своего здоровья? Испытываете ли неловкость, когда приходится обнажаться перед ним? Кажется ли вам, что доктор искренне интересуется вами как человеческой личностью?

Доволен ли он своей работой? Как вы себя чувствуете после визита к этому врачу? Станете ли без колебаний обращаться к нему в следующий раз, если понадобится? Отвечая на эти вопросы, ни в коем случае не пренебрегайте собственной интуицией: иной раз на уровне подсознания возникают сомнения, которые мы не можем выразить словами.

Цель данных поисков — найти врача не только знающего, но и неравнодушного к пациентам. Далее приводим некоторые наблюдения и рекомендации, которые помогут вам отличить хорошего доктора в толпе других.

1. Доктор должен уметь слушать, желательно более 18 секунд; считается, что среднестатистический врач неспособен дольше выслушивать пациента, не перебивая его. В книге «Как думают доктора?» гарвардский врач Джером Групмэн заявляет, что через 18 секунд врачи не только прерывают пациента на полуслове, но и делают в этот момент поспешные и чаще всего окончательные выводы о диагнозе. Однако эти их заключения нередко ошибочны; приблизительно 15–25% пациентов ставится неверный диагноз. Хотя Ослер и наставлял, что нужно уделять особое внимание словам больного, поскольку они подсказывают диагноз, вы не сможете поведать врачу о симптомах, если он не станет вас слушать. Легче назначить кучу анализов, чем выслушать пациента, но это менее эффективный способ, к тому же так можно упустить что-нибудь важное. Не говоря уже о том, что чем больше анализов, тем дороже обойдется пациенту лечение.

Сам факт, что сбор анамнеза всегда считался существенной частью общения врача с подопечным, а полученные сведения обязательно должны отражаться в медицинской карте, предполагает, что пациент рассказывает, а врач слушает. Но даже если доктор удержался от того, чтобы перебить вас через 18 секунд, это еще совсем не значит, что он вас действительно слушает. Слушать и слышать — не одно и то же; за эти функции отвечают разные отделы мозга. Большинство людей не умеют слушать. По прошествии нескольких минут после десятиминутной презентации половина взрослой аудитории не в состоянии описать, о чем шла речь, а через 48 часов уже три четверти присутствовавших забывают содержание выступления.

До недавнего времени развитие умения слушать не являлось существенной частью медицинского образования. Тем не менее профессиональные и коммерческие организации здравоохранения стремятся собрать свидетельства того, что у врачей, способных терпеливо выслушать жалобы, пациенты здоровее, и предпринимают усилия по улучшению данного навыка во врачебной среде. Очевидно, что ему можно обучить, в результате чего эффективность лечения повысится, а медицинские специалисты станут более квалифицированными.

Возможно, здесь играют роль не только воспитание, но и природные данные. Композитор Аарон Копленд, чей профессиональный успех зависел от слушателей, говорил, что умение слушать — это дар, «в определенной мере врожденный талант». Конечно, его «можно привить и усовершенствовать», и подобные усилия похвальны, но, скорее, вам следует искать доктора, который от природы одарен пониманием, что главное в лечении — пациент, а не врач, а потому внимательно выслушивает ваши жалобы. Распознать такого специалиста легко уже при первом посещении. Он будет слушать вас дольше 18 секунд — вероятно, гораздо дольше.

«Мне кажется, идеальный слушатель, — пишет Копленд, — соединяет в себе компетентность получившего образование профессионала и простодушие обладающего интуицией любителя». Так и в нашем случае. Нам нужны врачи с глубокими знаниями и широким пониманием медицины и человеческой природы, свойственным «получившему образование профессионалу», способному выслушивать нашу историю без предвзятости и поспешных выводов, с «простодушием обладающего интуицией любителя».

2. Доктор должен распознавать «черных лебедей». В книге «Черный лебедь» Нассим Николас Талеб использует эту метафору для обозначения непредсказуемых открытий, оказывающих существенное влияние на наши знания (прежде чем обнаружили первого черного лебедя, все лебеди считались белыми). Так что вам нужен врач, который всегда готов столкнуться с неожиданным явлением, идущим вразрез с общепринятым мнением. Такой врач не отмахивается от необычного, а размышляет, о чем оно говорит. Такой врач осведомлен о последних исследованиях в медицине и смежных областях и, не доверяя рекламной шумихе, внимательно присматривается к крупицам информации, в том числе и в вашем рассказе о себе, которые могут натолкнуть его на важные выводы. Нет ли в вашей истории или в результатах анализов нюансов, которые не вполне согласуются с общей картиной, и не значит ли это, что вам необходимо пройти полное обследование?

3. Доктор должен «видеть гориллу». Мы имеем в виду, наверно, самый известный эксперимент в изучении психологии человека. Если вы о нем еще не знаете, посмотрите вот это видео.

Психологи из Гарварда Кристофер Шабри и Даниэл Саймонс засняли на пленку, как члены двух команд, одетые в разные футболки, передают друг другу баскетбольный мяч. Наблюдателя просят посчитать количество передач мяча. В середине ролика в центре экрана появляется горилла, стучит себя в грудь и примерно через 9 секунд уходит. Когда Шабри и Саймонс дали студентам задание посмотреть видео и посчитать передачи, половина из них назвали правильную цифру, но не заметили гориллу. Здесь работает следующий поведенческий принцип: мы видим лишь то, на чем сосредоточены, но при этом не замечаем даже крупное событие за пределами сферы нашего внимания.

Вам нужен врач, способный не только правильно сосчитать количество передач, но и увидеть гориллу. То есть полностью осознающий очевидное и ожидаемое, однако не столь зацикленный на нем, чтобы упустить нечто неожиданное, но важное. Нельзя поставить правильный диагноз и назначить подходящую терапию, если мозг закрыт для необычных возможностей. Забота о здоровье и лечение — это процесс, а не акт, это надежное партнерство, направленное на благополучие пациента. Когда врач знакомится с больным и его историей более внимательно, это позволяет ему увидеть нечаянные несоответствия, указывающие на истинную картину заболевания.

4. Доктор должен «слышать топот копыт зебры». «Услышав топот копыт, первым делом подумай о лошади, а не о зебре» — считается, что это распространенное предостережение для студентов-медиков придумал еще в конце 1940-х гг. Теодор Вудворд, специалист по инфекционным заболеваниям и декан медицинского факультета Мэрилендского университета. С тех пор эта фраза используется как метафорический синоним выражения «не мудри». Хороший врач с самого начала своей профессиональной деятельности слышит эту поговорку, но не следует ей неуклонно. Он также знает от Макги Харви, профессора медицины из Университета Джонса Хопкинса, что «при определении причины заболевания в каждом отдельном случае вычислять степень вероятности бессмысленно». Когда имеешь дело с конкретным человеком, стучать копытами могут с одинаковой вероятностью и зебра, и лошадь. Порой врачи во что бы то ни стало стремятся превратить зебру в лошадь, чем приносят множество неприятностей и пациенту, и себе самим.

Хорошим примером является личный опыт Нэнси Поуг (имя изменено). Мисс Поуг в течение четырнадцати лет ходила по врачам в связи с хрупкостью и болезненностью суставов, к чему позже присоединились колебания давления. В разное время ей ставили диагнозы «рассеянный склероз», «волчанка», «синдром раздраженного кишечника», «фибромиалгия». Наконец она обратилась к очередному врачу, с порога заявив, как бы защищаясь, что не является ипохондриком, а действительно чем-то больна. Поняв, что предыдущее общение мисс Поуг с медиками не было успешным, доктор ответил: «Давайте посмотрим». Он внимательно выслушал жалобы пациентки и задал много вопросов, которые мисс Поуг удивили. Тщательно проанализировав историю болезни и осмотрев кожные покровы и суставы пациентки, врач поставил ей правильный диагноз — синдром Элерса–Данлоса, врожденная дисфункция соединительной ткани, которая может проявляться разнообразными способами. Пациенты, страдающие этим недугом, иногда даже называют себя медицинскими зебрами.

Забавно, но постулат доктора Вудворда становится все менее применимым даже для его специальности (инфекционные заболевания), поскольку сегодня люди всё больше путешествуют по всему миру. Наиболее вероятное объяснение крови в моче молодой женщины, которая всю жизнь провела в Миннесоте, — инфекция мочевыводящих путей. Но если кровь присутствует в моче женщины, прибывшей в Миннесоту три года назад из лагеря беженцев в Кении, причина, скорее всего, в шистосомозе — тропическом паразитарном заболевании, никогда не встречающемся у уроженцев США.

Так что топот копыт, где бы он ни раздавался, теперь может указывать не только на приближение лошади.

5. Доктор не должен бояться говорить: «Извините», «Я был неправ», «Я не знаю», «Мне нужно посоветоваться». Эти четыре фразы персонаж детективов Луизы Пенни монреальский детектив Арман Гамаш вдалбливает в головы своих подопечных. Вам нужен врач, который знает эти фразы и не стесняется их использовать. Не верьте мифу о непогрешимых докторах и избегайте тех, кто пытается внушать вам подобные идеи. Это не просто надоевшая больная мозоль. Заносчивость — почти смертоносный изъян для профессионала, который занимается делом, столь богатым чудесными неопределенностями, дающими возможность оказать необходимую помощь каждому человеку со всеми уникальными особенностями его организма. Факты очень важны, но не увлекайтесь ими чрезмерно; в нужный момент их может и не оказаться под рукой. Вам требуется врач уверенный в себе, но не спесивый. Спесь исключает широкий взгляд на вещи.

6. Доктор не должен переоценивать значение генома. (Возможно, вам стоит поспешить: количество таких врачей стремительно сокращается.) Геномика начинает вносить свой вклад в здравоохранение, и данный процесс будет развиваться, но любой человек — это больше, чем последовательность нуклеотидов ДНК. Неважно, какие публикации появляются в прессе и сколько выходит книг по геномной медицине, — необязательно перепоручать заботу о своем здоровье генетикам, какой бы важной ни была их деятельность. Ваш врач должен быть полностью осведомлен о последних исследованиях на эту тему, но ему следует сохранять здоровый скептицизм — прислушиваться к внутреннему голосу, говорящему «может быть».

7. Вы должны доверять доктору, но он необязательно должен вам нравиться. Сегодня существует множество всяческих организаций, которые активно опрашивают население о том, насколько люди довольны своими врачами, и внушают народу, что это важный критерий выбора специалиста. Самым распространенным инструментом является опросник компании Press Ganey, чьи результаты публикуются как рейтинги удовлетворенности пациентов в нескольких областях. Не стоит обращать особого внимания на подобные списки. Вам нужен честный и надежный врач, которому вы доверяете, который знает свое дело, умеет наладить связь между научными данными и персональным подходом к лечению.

На результаты опросов Press Ganey влияет множество факторов. Врач, работающий в отделении неотложной помощи, говорит, что получил низкий рейтинг, поскольку отказывался прописывать наркотики людям с зависимостью; возможно, так оно и есть. Исследователи из Калифорнийского университета утверждают, что «самые довольные пациенты на 12% чаще подвергаются госпитализации и на 26% чаще умирают». По крайней мере на нынешнем этапе попытки оценить квалификацию врачей с помощью показателей удовлетворенности пациентов не выдерживают критики. Президент Пенсильванской академии семейных врачей Уильям Сонненберг в статье, опубликованной на портале Medscape, написал: «Пациента можно залечить, прописать ему избыточное количество лекарств. Он будет доволен, поставит врачу высокую оценку, а его состояние станет только ухудшаться». Доктор должен относиться к вам уважительно, но его компетенция и добросовестность могут быть никак не связаны с шармом.

Конечно, вам следует понимать, что врачи подвержены тем же недугам, что и все остальные, — личностным расстройствам, психическим заболеваниям, депрессии, наркомании, — и врач с поведенческими проблемами вам совсем не нужен. Однако не существует точного, объективного теста на благонадежность. Мы можем только убедиться, что доктор не испытывает пагубных зависимостей, находится в ясном уме, достаточно образован, имеет диплом и документы, подтверждающие право на лечебную деятельность, не замечен в мошенничествах со страховкой, не наживался путем навязывания необязательных процедур и не совершал тяжких преступлений вроде насилия или убийства, не занимался педофилией.

Тем не менее мы уверены, что основное требование — это честность. Хороший врач не считает себя непогрешимым. Он способен совершать ошибки, но признается в них, даже если это очень горько. И, конечно, взаимная доверительность доктора и пациента предполагает, что и вы не должны от него ничего утаивать, даже если правда для вас неприятна. Нужно говорить, что вы чувствуете, даже когда доктор вам не нравится или вы думаете, что он неправ. По реакции врача на критику можно многое о нем сказать; если это раздражение — будьте осторожны.

В конечном счете вы должны проникнуться доверием к врачу. Первое впечатление может быть ошибочным. Если вас что-то смущает, дайте себе возможность присмотреться к доктору подольше. Если через некоторое время вы ему все еще не доверяете, лучше поискать другого специалиста.