«Коммуникация — наше всё»: интервью с кардиологом-аритмологом

Наука развивается, медицина — тоже, но мы по-прежнему болеем. Почему так происходит?

Потому что болезней много, а тех, кто разбирается в причинах и может их предотвратить, мало. Науке нужны эпидемиологи. И мы узнали, где искать таких ученых и как им стать, если хочется. 

О своем пути в настоящую науку нам рассказала врач-аритмолог Любовь Малюгина.

— Любовь, расскажите, что нового происходит в кардиологии? Люди стали страдать от болезней сердца меньше?

— Сердечно-сосудистые заболевания всегда были лидером среди причин смертности и продолжают удерживать эту позицию. Но массовым явлением станет фибрилляция предсердий — одно из самых распространенных нарушений сердечного ритма у взрослых, при котором наблюдаются беспорядочные сокращения верхних камер сердца. За последние 20 лет заболеваемость выросла на 33%. Это очень много.

Причин, почему фибрилляции предсердий (ФП) стало больше, достаточно. Например, старение населения. Если распространенность ФП у людей до 40 лет составляет примерно 2%, то в возрасте 80 лет — больше 10%. 

— Насколько это опасно?

— Статистика такова, что каждый третий в 55 лет окажется в категории риска возникновения фибрилляции предсердий. А ученые делают прогноз, что в 2030 году будет пандемия ФП. 

Главная опасность этой аритмии — она увеличивает смертность в несколько раз. А еще часто приводит к ишемическому инсульту — ситуации, при которой мозг или его часть не получает нужное количество крови, кислорода и питательных веществ.

— Почему неизвестно, как лечить фибрилляцию предсердий? Это мировая проблема или российская?

— Это мировая проблема. 

Первая проблема — многие врачи просто не следуют актуальным рекомендациям. При фибрилляции предсердий большинству пациентов рекомендовано назначение антикоагулянтов — препаратов, которые препятствуют образованию тромбов, а следовательно, защищают от инсульта. 

Но прием этих препаратов одновременно повышает и риск кровотечений. Поэтому нужно предварительно исключить возможные источники кровотечения — например, проверить, нет ли у пациента язвенной болезни желудка. Затем нужно много беседовать с пациентом и рассказывать нюансы лечения антикоагулянтами. Если говорить о регионах, то нередко врач не может назначить антикоагулянт, потому что возможности диагностики у него ограничены. 

И тогда врач, чтобы не навредить, назначает более низкую дозу препарата — или не назначает вовсе. Как результат — многие пациенты остаются без необходимого лечения. То, что врачи мало назначают антикоагулянты в практике, демонстрируют результаты исследований. В том числе российских — например, ЭПОХА-ХСН.

Вторая проблема — сами пациенты не принимают антикоагулянты. Их ограничивает стоимость лекарств. Часто они дорогие. А еще — необходимость регулярно сдавать кровь для контроля показателя международного нормального соотношения. Это важно, когда человек принимает варфарин: если показатель выше нормы, риск кровотечений растет. 

— Как вы думаете, почему так получается, что врачи, которые должны лучше всех разбираться в болезнях сердца, боятся их лечить?

— Когда врач назначает антикоагулянт и сталкивается, например, с желудочным кровотечением у пациента, он начинает бояться назначать его другим. 

В исследованиях пишут, что нужно оценивать риск и образования тромбов, и возникновения кровотечений. Но ведущим в принятии решений всегда является первый.

— Как решить эту проблему, чтобы врачи были готовы к 2030 году, когда грянет пандемия аритмии?

— У меня есть предположение, что нужно построить мост между врачом и клиническими рекомендациями. 

Таким инструментом может стать система поддержки принятия решений — аналог «второго врачебного мнения». Система даст возможность врачу во время приема с помощью компьютера проверить свои назначения на то, совпадают ли они с современными клиническими рекомендациями. Но выбирать лечение будет он сам.

Это сэкономит время. К сожалению, в государственных поликлиниках часто нет времени принимать решения в отношении сложных пациентов — тех, у кого есть много диагнозов, и нужно учитывать все, когда назначаешь лечение. На это потребуется час работы с пациентом, а у врача есть только 15 минут. Было бы здорово здесь подключить искусственный интеллект и помочь специалисту. 

Но чтобы разработать такие инструменты для врача, нужно понять потребности и барьеры в их работе сейчас. Поиском ответов я и занимаюсь в магистратуре ИТМО.

— Как вы попали в магистратуру? 

— Это произошло не сразу. Со своей идеей по повышению приверженности врачей клиническим рекомендациям я прошла путь длиной в 4 года. Все решения сводились или к разработке коммерческого продукта, или к попытке написать научную работу, что никак не претворялось в жизнь. 

За этот период я узнала про сообщество врачей, которые называют себя evidence based — «доказательными» врачами. Но это не всегда соответствует действительности и чаще используется в качестве рекламы. 

Однако именно этот опыт развил во мне интерес к понятию доказательной медицины. К тому, как реализуется доказательный подход в исследованиях и в принятии решений. Так я узнала про создателей программы магистратуры Public Health Sciences в Университете ИТМО — Антона Барчука и Дарью Денисову. 

— Чему вас учат на программе?

— Я выяснила, что у меня есть идеи, но нет опыта работы в исследованиях и нет представления о том, как их проводить. ИТМО — место, где этому учат. 

Не просто дают шаблон или краткое руководство — делай так, пиши так. Здесь дают возможность делать самостоятельные шаги, ошибаться, искать ответы на свои вопросы, но с постоянной поддержкой на каждом этапе.

Мы начали исследование по изучению отношения врачей к клиническим рекомендациям. Исследование еще в процессе, но уже на этом этапе мы видим: проблема не только в клинических рекомендациях и загруженности врача.

Нет доверия к лидерам мнений — людям, которые пишут клинические рекомендации. Мотивация к работе снижена, в личных сферах жизни тоже есть проблемы, материально врачи не удовлетворены. Разные причины становятся барьером между врачом и принятием решений. 

Поэтому для меня ИТМО — это про то, как прийти к принятию решений через исследование.

Мне очень жаль, что нас не научили этому в университете. К принятию любых решений мы должны приходить через исследования. Прежде всего мы должны опираться на результаты исследований, текущую доказательную базу. Учитывать потребности и возможности сегодняшнего человека. И прогнозировать события, опираясь на эпидемиологию и статистику, чтобы сделать жизнь человека лучше.

— А что нужно человеку сейчас, на ваш взгляд?

— Здесь я хочу сказать про носимые устройства. Например, некоторые смарт-часы могут снимать электрокардиограмму (ЭКГ) и распознать угрожающую жизни аритмию — в том числе фибрилляцию предсердий. Модели от Apple и Samsung одобрены организацией FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств, или Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. — Примечание автора).

Но всегда ли нужна эта функция для контроля за аритмией, нужно ли активировать всем ЭКГ на смарт-часах? Клинические рекомендации разных сообществ дают противоречивые рекомендации. В Российской Федерации в настоящее время скрининг с помощью часов не рекомендован. Но на рассмотрении новый проект клинических рекомендаций по фибрилляции предсердий.

Однако пациенты, которые пользуются всеми функциями часов, уже получают информацию о работе сердца. И мы обязаны отвечать на их запрос. Поэтому мы проводим исследование по смарт-часам в Университете ИТМО. Предполагаем, что необоснованное использование функции ЭКГ повышает уровень тревожности у пользователей.

— Еще на разных маркетплейсах продают портативные устройства для снятия ЭКГ. Они тоже работают? Ими можно пользоваться дома?

— Перед покупкой нужно смотреть, что это за модель и какие из них валидированы, то есть одобрены к применению.

Уже есть российские кардиофлешки, которые мы используем. Их можно купить на маркетплейсах. Они подходят для пациентов, у которых уже есть аритмия, но ее не получается зарегистрировать. Как только случается приступ, они записывают ЭКГ в это время и показывают нам запись. Это позволяет врачу установить диагноз и принять решение, как лечить человека.

— Как понять, есть ли у человека риск развития сердечных болезней и какой это риск?

— Будущее медицины — профилактика болезней. Именно для этого существуют скрининговые программы, диспансеризация. 

Например, скрининг на гипертонию начинают с 18 лет. Один раз в 3–5 лет нужно измерять уровень артериального давления. А риски развития сердечно-сосудистых болезней начинаются с 40 лет. Для этого используют специальные калькуляторы — SCORE и SCORE II. 

В ИТМО проводим исследование Be Healthy. Мы изучаем популяцию студентов и проводим разные эксперименты, для того чтобы разработать практики для улучшения здоровья. 

— Что человек может сделать уже сейчас, чтобы обезопасить себя от болезней сердца?

— Сложный вопрос. Но есть несколько общих вещей, которые я могу посоветовать. 

Я бы хотела, чтобы все пациенты следили за здоровьем по принципу «знаю, умею, применяю». Объясню на примере. 

Чтобы следить за здоровьем сердца и сосудов, нужно знать прежде всего, как измерять давление. Также следует знать свой пульс в норме, а еще — при нагрузках. Потому что тренировки — это хорошо, но изнурительные могут навредить. 

Важно правильно питаться, тренироваться адекватно, достаточно спать, а еще избегать стресса. Не принимать «Арбидол». Это и есть профилактика многих болезней. 

Взрослым любого возраста стоит заниматься физической активностью. Почему это важно? Например, во время пандемии ковида люди, которые не были физически активны, чаще попадали в больницу и чаще умирали, чем те, кто регулярно занимался спортом. 

Сегодня выбирает пациент. Не врачи. Мы можем только рекомендовать.

— А как быть, если человек в условиях городской жизни не успевает спать столько, сколько надо, ест на бегу и не занимается спортом, потому что нет времени? 

— Это частая история, но она — про мотивацию. У человека есть жалоба, но нет желания что-то изменить. 

Задача врача — найти базовую вещь, с которой можно начать изменения. Например, врач может предложить пациенту начать завтракать. Каждый день. Предложить одну практику, а потом постепенно довести до правильного режима питания. 

Мы не способны делать миллион шагов. Во всем должна быть постепенность и умеренность. Взаимодействие врача и пациента — это всегда шаг навстречу друг другу. Коммуникация — наше всё.

— «Купрум» наверняка читают и врачи. Расскажите, как учеба в ИТМО повлияла на вашу практику?

— Это не сравнить. Я так увлеклась исследованиями, что поменяла работу. В государственной клинике я не находила поддержки, отклика и ушла в «Скандинавию» — здесь демократичное руководство. Здесь я реализую себя — хочу создать Центр фибрилляции предсердий. Могу общаться с пациентами в рамках Калгари-Кембриджской модели. Она учит слушать и слышать пациента, давать ему выбор.

И я могу совмещать работу с учебой. Такого опыта, как в ИТМО, нигде не получить. Суть магистратуры для меня в том, что я через исследования учусь принимать решения. В жизни мы все должны прийти к чему-то через вопрос «почему». Только так возникает мотивация в медицине. 

— Какой совет вы бы дали тем врачам, которые тоже задают вопрос «почему» и хотят развиваться в профессии?

— Каждый врач, который хочет что-то изменить, улучшить или поменять, должен «вставать в туфли ученого». Для этого не нужно быть популярным или известным врачом — нужно учиться работать с данными. Чтобы понять природу чего-то, нужно уметь в ней разбираться. 

Когда я поняла, что не могу найти ответов, я оказалась в ИТМО. До поступления я ничего не знала о программе, но на сайте подробно написано, как готовиться к экзаменам. Есть список литературы, который нужно освоить. Есть видео о том, как написать мотивационное письмо, как подготовить проект для защиты, если хочешь поступить через конкурс питчей — презентаций проектов. 

Я думаю, что к экзамену нужно готовиться без страха. Ведь экзамен — это мотивирующая история, и нужно относиться к нему как к вызову. В хорошем смысле слова.