Как открыть клинику: роль юриста

Открыть свою клинику сложно: нужно собрать много разрешений, оформить сложную документацию, досконально изучить все правила. Об этом автор проекта «МедКоннект» поговорил с юристом в сфере медицины Ангелиной Романовской специально для «Купрума». 

«МедКоннект» — это проект маркетингового проекта «Точно», благодаря которому лучшие эксперты из медицинской сферы могут обмениваться опытом с коллегами, находить партнеров для решения своих задач и просто узнавать что-то новое. Сейчас проект объединяет более 1000 профессионалов из разных сфер медицины. 

«МедКоннект» вместе с «Купрумом» выпускает экспертные интервью о развитии медицинского бизнеса в современных реалиях, о работе с персоналом и клиентами.

— Ангелина, твои клиенты — это клиники, медицинские организации и врачи. Расскажи про свою компанию и про принципы работы. 

— У нас есть несколько форматов работы. Основное направление — помогаем открывать клиники и получать лицензии. Также оказываем услуги по юридическому сопровождению, например ведение документации и работа с претензиями. Исходя из своего опыта, могу сказать, что мало клиник ведет документацию грамотно. А в спорных случаях вся экспертиза основывается на документах.

Второе направление — работаем с физическими лицами и обучаем врачей правовой грамотности. Сейчас невозможно быть врачом без юридических знаний — есть немало материальных рисков. У нас распространена своего рода презумпция виновности врача и клиники. Пациенту может просто не понравиться, как ведет себя врач, и он запросто напишет претензию по какому-то выдуманному поводу. Такая несправедливость существует, поэтому врачи и клиники максимально не защищены. И мы работаем для того, чтобы им было легче, безопаснее и спокойнее.

Третье большое направление — судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза. Без такой экспертизы не завершится ни один суд, поскольку судья медицинскими знаниями не обладает. Медицинскую экспертизу назначают, чтобы определить, кто прав, а кто виноват. То же самое и с судебной психиатрией. Мы единственные в Южном федеральном округе делаем судебно-психиатрические экспертизы, например, для наследственных дел.

У нас распространена своего рода презумпция виновности врача и клиники.

— Как предпринимателю, который планирует открыть клинику, подготовиться к этому с юридической точки зрения? С чего начать?

— С бизнес-плана. Ответ кажется очевидным, но не все так просто. Есть определенные требования для медицинского бизнеса: к помещению, оборудованию, персоналу, документообороту. 

Когда клинику открывает человек, далекий от медицины, он думает, что достаточно найти помещение, купить оборудование и нанять врачей. Но в ходе работ он понимает, что помещение должно соответствовать санитарным нормам, для оборудования необходимы регистрационные удостоверения, а оснащение должно быть строго по стандарту. А без предварительной консультации с юристом в процессе лицензирования можно столкнуться с ситуацией, когда помещение не подходит для размещения клиники.

Сначала нужно понять, какие услуги клиника будет оказывать. После определяется концепция клиники для будущего лицензирования. Помещение подбирается на основании планируемых видов деятельности. И только потом начинается процесс получения санитарно-эпидемиологического заключения. Все это необходимо рассчитать и включить в бизнес-план. Нюансов, которые необходимо учитывать, очень много. И юрист нужен для того, чтобы все предусмотреть.

— Есть ли к медицинскому бизнесу «особое» отношение, предвзятость надзорных органов?

— Медицинский бизнес привлекает особое внимание надзорных органов, потому что эта область имеет повышенные риски и должна отвечать требованиям безопасности. Но идея, что медицинские юристы просто посредники для упрощения процедур, неверна. Все делается строго по закону, без взяток. Важно строго соблюдать все нормы и требования. Медицина — сложный, но стабильный бизнес, потому что людям всегда нужна медицинская помощь.

— Как между владельцем клиники и врачом делится ответственность? Всегда ли собственник отвечает за то, что происходит в клинике? 

— Клиника всегда отвечает за действия своего врача. Гражданско-правовая ответственность наступает, когда в клинику приходит пациент, говорит, что его плохо лечили, и просит возместить вред. Такую ответственность всегда несет руководитель клиники. 

Если здоровью был причинен вред или пациент умер, то уголовную ответственность несет врач. Родственники пациента могут подать иск о возмещении морального вреда к самой организации.

— Сейчас появляется много приложений, в которых хранятся разные параметры человека: рост, вес и так далее. Объясни, пожалуйста, что считается медицинскими данными, а что — нет.

— Такого понятия, как «медицинские данные», не существует. Есть простые персональные данные — фамилия, имя, отчество — и специальные персональные данные — данные паспорта, документа об образовании. 

А есть биометрические персональные данные — рост, вес, диагноз, заболевание, анамнез. Они используются не только в медицине. Когда в банке нас просят сделать фотографию лица, это тоже использование биометрических персональных данных.

— А если в клинике произойдет утечка персональных данных? Есть ли разница в ответственности, например, между сервисом доставки еды и медклиникой?

— Ответственность одинаковая. Неважно, «утекут» данные из клиники или другой организации. Другое дело, что в клинике хранятся не только биометрические персональные данные пациента, но и сведения о здоровье пациента. А это уже разглашение врачебной тайны, за что есть дополнительная ответственность. Ни один врач не имеет права разглашать врачебную тайну. 

У Роскомнадзора имеются определенные требования к защищенности персональных данных. Должен быть отдельный защищенный сервер, отдельный компьютер, должностные инструкции для тех людей, которые работают с персональными данными. Разрабатываются модели угроз, атак на сервер или на медицинскую информационную систему. И за нарушение этих требований предусмотрены огромные штрафы. Если данные пациентов утекут, клинике будет проще закрыться, чем все это выплачивать.

Ни один врач не имеет права разглашать врачебную тайну.

— У врача есть возможность получить доступ к медицинской информации о пациенте, а не задавать каждый раз одни и те же вопросы?

Да, у врачей есть возможность получить доступ к медицинской информации пациента через ЕГИСЗ — Единую государственную информационную систему здравоохранения. Эта система уже работает, но пока в основном с государственными клиниками.

В ЕГИСЗ есть единый банк электронной медицинской документации (РЭМД), то есть карта пациента. Например, будучи в командировке в другом городе, вы можете прийти на прием, и врач через свою медицинскую информационную систему, которая подключена к ЕГИСЗ, смотрит, какие назначения были раньше. Эти данные зашифрованы, и врачи без запроса пациентов данные посмотреть не могут.

— Если пациент впервые приходит в клинику, которая подключена к ЕГИСЗ, там получат доступ к его данным и истории болезни?

— Да, если пациент разрешит. Он должен подписать согласие на обработку персональных данных и информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. И только после этого осуществляется прием. В офлайн-клинике документы подписывают от руки. А в случае с телемедициной это происходит через портал ЕГИСЗ и с помощью электронной подписи.

— О чем можно говорить с клиентами в формате телемедицины? Какие данные можно запрашивать, а какие — нет?

— В формате телемедицины с клиентами можно обсуждать их текущее состояние здоровья, уточнять симптомы и обсуждать вопросы, связанные с ранее назначенным лечением. 

Если пациент ранее был на очном приеме и у него уже есть установленный диагноз, врач может следить за ходом лечения. Но для постановки первичного диагноза и начала лечения необходим очный прием. 

По законодательству врачи могут запрашивать данные из клиники через ЕГИСЗ, но они не могут ставить диагноз или назначать лечение исключительно на основе телемедицинской консультации, если пациент ранее не посещал клинику. Тут не надо путать медицинские и информационные услуги. 

— Ты сказала, что не надо путать медицинские и информационные услуги. Что ты имела в виду?

— Есть важное различие между медицинскими и информационными услугами. По закону врачи не могут ставить диагноз или назначать лечение первичным пациентам онлайн. Телемедицина подходит только для повторных приемов. Например, если у пациента болит горло, есть насморк и температура, врач в онлайн-формате может общими словами описать, как обычно лечат острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ), но без конкретного диагноза и назначения лечения. Это своего рода информационная лекция, а не конкретное медицинское назначение.

Такое обращение может быть юридически рискованным. Если от таких онлайн-рекомендаций пациенту станет хуже, он может обратиться в прокуратуру, и решение будет приниматься на основе сути услуги. Примеры из практики показывают, что даже назначение парацетамола через мессенджер может иметь серьезные последствия. Важно, чтобы врачи в таких ситуациях отмечали, что услуга является исключительно информационной, и при сложных случаях направляли пациента на очный прием.

— А если после телемедицинской консультации пациента отправляют к нужному врачу — это медицинская или информационная услуга?

— Сбор анамнеза — это медицинская услуга. Если такую услугу внедрить все-таки хочется, необходимо продумать юридическую сторону вопроса. Направлять пациентов нужно будет на очный прием. В таком случае это будет информационная услуга по подбору клиники.

— Почему онлайн-консультацию не могут признать квалифицированной медицинской помощью? Возможно ли, что в будущем это случится?

— Законодательство не позволяет сделать онлайн-консультации законными и удобными. Исключение было сделано в период пандемии коронавируса, но тогда работали временные рекомендации. После онлайн-формат снова отменили.

Пока тенденции к тому, что первичный прием можно будет законно проводить дистанционно, я не вижу. Все, что касается законодательства в сфере здравоохранения, меняется долго. Обещают, что к 2027 году все клиники в России будут подключены к ЕГИСЗ. Возможно, после этого разрешат первичные телемедицинские приемы.