Детская нейроурология

Сегодня мы поговорим с детским нейроурологом о том, чем занимается нейроурология, какие проблемы с мочеиспусканием встречаются у детей и к кому стоит обратиться за помощью.

— Нейроурология — часть урологии, которая занимается неврологическими и функциональными аспектами мочеиспускания, то есть работой мочевого пузыря и мышц, которые контролируют мочеиспускание.

Главный акцент в нейроурологии делается на функциональные проблемы — то есть на то, как мочевой пузырь и связанные с ним мышцы должны работать и что происходит, когда они работают неправильно.

— Детский нейроуролог занимается лечением нарушений мочеиспускания у детей. Например, учащенное дневное мочеиспускание, энурез — ночное недержание мочи, нейрогенный мочевой пузырь — тяжелое неврологическое нарушение работы мочевого пузыря. Такое состояние возникает у детей с врожденными пороками развития позвоночника, спинного мозга, например, спина бифида, или после травмы спины.

Часто можно видеть детей с недержанием мочи, которые ходят по приемам от уролога к неврологу и обратно. Один врач им говорит: «У вас нет врожденных пороков развития, оперировать не нужно», а другой: «Неврологически ребенок здоров, идите к урологу». 

Родители запутались, педиатр разводит руками. Все надеются, что «само пройдет с возрастом». Хорошо, когда проходит, несмотря на все «усилия медицины». Гораздо хуже, если жалобы сохраняются во взрослом возрасте и человек просто привыкает жить с этими проблемами.

Задача врачей — выявить эти проблемы как можно раньше и попытаться компенсировать эти изменения. То есть наладить опорожнение мочевого пузыря, кишечника, профилактировать инфекцию мочевых путей, почечную недостаточность и максимально социализировать пациента.

— Врожденные нарушения мочеиспускания часто связаны с проблемами в развитии позвоночника и спинного мозга. Например, есть состояние — спина бифида. При этом позвоночник не развивается нормально, что может повлиять на нервы, которые контролируют мочевой пузырь и кишечник.

В обычном состоянии мочевой пузырь и мышцы, которые контролируют мочеиспускание, работают благодаря сигналам от трех типов нервов. Один из этих нервов идет от нижней части позвоночника — крестцовый парасимпатический нерв, второй — грудопоясничный симпатический нерв — от области груди и поясницы, и третий — половой нерв, который выходит из крестцового сплетения.

Проблемы с развитием спинного мозга могут нарушить нормальную работу этих нервов. В результате могут возникать проблемы с мочеиспусканием и работой кишечника, такие как нейрогенный мочевой пузырь, запоры или каломазание — непроизвольное выделение кала.

— Во-первых, требуется осмотр, обследование, определенное лечение или изменение в поведении для коррекции этих нарушений. То есть необходима консультация уролога.

Во-вторых, для того чтобы определить, что это именно психогенные нарушения, нужно исключить другие факторы. Только потом можно назначить консультацию психолога.

Такие нарушения проявляются чаще в младшем школьном возрасте как ответ на какие-то значимые события: появление младшего ребенка, развод родителей, утрата близкого человека, переход в другую школу, переезд. 

Характерным в таком случае является то, что до травмирующего события у ребенка не было нарушений мочеиспускания. После они появились и носят нерегулярный характер — то ярче проявляются, то тише.

— Энурез — недержание мочи в ночное время у детей старше пяти лет. Соответственно, у детей младше пяти лет периодическое недержание мочи ночью является вариантом нормы, а у детей старше пяти лет — требует обследования и возможного лечения.

С данными жалобами следует обратиться к урологу, который после сбора анамнеза, жалоб и обследования должен либо назначить лечение, либо направить на консультацию к смежным специалистам. В разных случаях требуется консультация проктолога, невролога, психолога.

Возможный список обследований: УЗИ почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи, урофлоуметрия — исследование скоростных характеристик потока струи, ведение дневника мочеиспусканий. 

Интересный случай из практики

Ребенок, пять-шесть лет, с ночным недержанием мочи. Осмотрен в поликлинике. Направлен в больницу для обследования и лечения. Когда он поступил в стационар, на удивление был уже здоров. Будто бы никакой проблемы и не было.

Дело было вот в чем: мальчик на каких-то спортивных соревнованиях получил медаль — это ему очень понравилось. Родители придумали хитрый план. Пообещали ему дарить медаль за каждую «сухую» ночь. Каково же было их удивление, когда практически каждое утро ребенок стал просыпаться «сухим». 

Один из основных постулатов лечения недержаний мочи — вовлечение ребенка в процесс лечения. Пока вся эта история беспокоит только родителей или других близких взрослых, а ребенка не беспокоит, то и заинтересованности в выздоровлении у него не будет.

— Синдром стеснительного мочеиспускания, или парурез, — относительно «новая» форма нарушений мочеиспускания. Характеризуется тем, что ребенок стесняется в школе посещать туалет, сознательно ограничивает себя в жидкости, «передерживает» мочу, а дома уже старается ходить в туалет нормально. 

Проблема в том, что мочевой пузырь легко натренировать на большие объемы жидкости. Потом это может проявляться невозможностью полного опорожнения, периодическим недержанием мочи на фоне переполнения мочевого пузыря — естественным образом мочевой пузырь пытается снизить давление, сбросив часть объема без акта мочеиспускания. 

Эта форма патологии плохо диагностируется и выявляется, когда уже имеются проявления и осложнения.

Что делать? Спрашивать ребенка, как он ходит в туалет в школе и как часто. Разговаривать о том, что это необходимо и не стыдно. Обращать внимание учителей на проблему — просить их отпускать ребенка с урока в туалет и не ругать. Как и в других случаях, профилактика легче, чем лечение.

— Дневное недержание мочи может иметь разные проявления: 

Любое недержание мочи, по сути, является проблемой и требует обследования. Хочется обратить внимание: симптомы нарушений мочеиспускания могут говорить о разных, иногда противоположных заболеваниях. 

Есть такая фраза у нейроурологов: «Мочевой пузырь — плохой свидетель». Недержание мочи может быть и при гипер-, и при гипоактивном мочевом пузыре. Отсюда вывод: нельзя лечить без обследования.

— Задержки мочеиспускания — довольно распространенная проблема у детей старшего детсадовского и младшего школьного возрастов. 

К пяти годам ребенок формирует основные навыки мочевого поведения:

И дети, научившись этим нехитрым приемам, начинают широко ими пользоваться, применяя во всех нужных им случаях. 

Интересный мультик? Задорная игра с друзьями? Веселые катания на горке на улице? Компьютерные игры? Очевидно, это более важное дело, чем сходить в туалет. 

Так ребенок приучает себя удерживать, передерживать мочеиспускание, тренируя мочевой пузырь на все большие и большие объемы жидкости. 

А «выливается» это, в прямом и переносном смыслах, в чуть более позднем возрасте, когда мочевой пузырь берет опорожнение на себя, сливая излишки при небольшом повышении внутрибрюшного давления: дефекация, смех, спорт, бег и так далее.

Решение проблемы крайне простое и сложное одновременно — научить ребенка регулярно, один раз в три часа, опорожнять мочевой пузырь. И не сразу, не вдруг, а маленькими шажками изменения образа жизни можно вернуть работу мочевого пузыря в нормальное русло.

— Как и с любым другим хроническим заболеванием, трудности с принятием диагноза есть. Диагноз нейрогенного мочевого пузыря — серьезный диагноз, который требует пожизненного наблюдения и в ряде случаев этапного оперативного лечения. 

При тяжелых степенях повреждения стенки мочевого пузыря нормальный акт мочеиспускания отсутствует и практически не восстанавливается. Моча выводится катетером. Чем раньше родители осваивают катетеризацию мочевого пузыря, тем легче психологически ребенку это дается в дошкольном и школьном возрасте — это снижает риск развития почечной недостаточности. 

Рассказывать родителям о том, что ребенку придется всю жизнь выводить мочу катетером, трудно. Родители спорят, не соглашаются, ищут второе мнение. Чем раньше взрослые смогут принять диагноз, тем выше вероятность сохранить функцию почек и социализировать ребенка среди ровесников.

При наличии трудностей с мочеиспусканием у ребенка важно обратиться за консультацией к врачу-нейроурологу как можно скорее. Своевременное обращение не только поможет сохранить здоровье, но и облегчит социализацию ребенка.

Не стоит надеяться на взросление и то, что трудности исчезнут сами собой. Так происходит далеко не всегда. Эффективность лечения в детском возрасте намного выше.