Доказана ли эффективность психотерапии

Анна Нармания
30 апреля

Одни считают, что в психологии нет ничего доказательного, другие — что работает только когнитивно-поведенческая терапия. Вместе с клиническим психологом Ольгой Герасименко развеиваем оба этих убеждения.

Можно ли доверять исследованиям об эффективности психотерапии

Доказательная практика (evidence-based practice) — это всё, что доказано научными экспериментами и клинической практикой. Значит, доказательные методы психотерапии должны работать не только на словах, но и на деле, как и в случае с доказательной медициной.

В научном сообществе постоянно возникают споры об эффективности психотерапевтических методов.

  • Например, есть когнитивно-поведенческая терапия. Это метод, при котором проблемы человека рассматривают как результат негативных установок, стереотипов, мыслей.
  • Или есть психодинамическая терапия. Этот метод рассматривает все проблемы как вытесненные травмы из детства.

Психодинамическую терапию критикуют за то, что в большинстве исследований было недостаточно эмпирических данных, а само направление не эффективнее других.

Когнитивно-поведенческую терапию обвиняют в легкой доказуемости, что и объясняет популярность этого направления. Например, проще оценить, прошла ли у человека после КПТ боязнь высоты, чем определить, стал ли человек чувствовать себя лучше после психодинамической терапии. Но на этом сложности не заканчиваются.

Некоторые ученые не считают психологию наукой, потому что она не соответствует критериям научности, а значит, доказательность исследований ставится под вопрос. Разберем тезисы, которые выдвинул микробиолог Алекс Березов в журнале Таймс.

Психологические исследования не верифицируемы. Это значит, что их невозможно проверить: повторить условия оригинального исследования и получить тот же результат.

Психологические исследования оперируют неизмеримыми переменными. Например, как можно исследовать уровень счастья, если не понятно, как его определять? У разных людей и в разных культурах понимание счастья будет отличаться.

Начнем с верифицируемости. Группа психологов из США проводила проект, в котором изучали воспроизводимость научных работ. В этом проекте они повторили 100 исследований из разных областей психотерапии, которые были опубликованы в научных журналах. По данным авторов, им удалось воспроизвести 39 из 100 работ. В итоге только в 14 работах результаты можно считать статистически значимыми. При этом уровень эффективности в среднем был в два раза меньше, чем показывали оригинальные исследования. В результате авторы выдвинули предположение, что до 80% психологических исследований могут быть неверифицируемыми.

Стоит скептически относиться не только к исследованиям, но и к их разоблачениям. Есть много причин, по которым попытка повторить эксперимент может закончиться неудачей. Например, участники исследования, скорее всего, будут отличаться от тех, которые были в оригинальной работе. Или одной команде может не хватать навыков для воспроизведения эксперимента другой.

С проблемой «ложных» результатов сталкивается не только психология. Ошибочные гипотезы и неточности в исследованиях возникают в разных областях науки. Социолог Дэниэл Фанелли изучил все научные статьи по разным дисциплинам за период с 1990 по 2007 год. Он проанализировал 4600 работ и пришел к выводу, что доля положительных результатов за выбранный период выросла больше чем на 22%. Автор предположил, что проблему вызывает давление системы, которая не одобряет отрицательные результаты и вынуждает ученых фальсифицировать данные в погоне за цитируемостью и грантами.

Теперь рассмотрим неизмеримые переменные и проблему с определениями. От отсутствия точных определений страдает не только психология. Например, в области химии давно ведутся споры о том, как определить «лекарственную молекулу» — химическое вещество, которое должно действовать как лекарство.

Не все должно измеряться с точностью до миллиметра, чтобы считаться наукой. Просто естественные науки изучают устойчивые явления и относительно неизменные объекты. А в гуманитарных, таких как социология, лингвистика, экономика, — объект исследования изменчив. Психология находится на стыке естественно-научного и гуманитарного знания — терапевты изучают мозг и реакции организма, учитывают генетические и нейрофизиологические особенности. Это влияет на способы, методы и формы работы с объектом исследования. Например, человек, который участвует в психологическом эксперименте, может узнать, что у него умер родственник или родился племянник. И то и другое повлияет на результаты исследования, однако предсказать такие факторы невозможно.

Психологические исследования из-за специфики объекта исследования полезны не тогда, когда они поддаются точной оценке, а когда они выявляют что-то показательное о природе человека и достаточно убедительны, чтобы строить прогнозы. Психологическим исследованиям можно доверять в той же степени, что и любым другим. Нужно читать работы, чтобы оценить гипотезу, методы исследования и полученные результаты.

Психология — молодая наука, которой около 100–150 лет. Поэтому нормально, что ученые работают над расширением исследовательской базы и ищут способы повышения эффективности психотерапевтических подходов.

Проблема не в доказательности, а в компетентности специалистов

В России нет стандартов оказания психологической помощи. Возможно, это связано с тем, что психотерапия не развивалась в России, а все знания и направления были взяты от западных школ и течений.

Пока законодательно в России регулируется только деятельность психиатров. Адвокат Дарья Кристаль считает, что отдельный закон о психологической помощи не нужен, потому что сфера и так достаточно урегулирована: есть закон о защите прав потребителей, и если психолог оказал услугу некачественно, пациент может привлечь его к ответственности. Однако как оспорить качество работы психотерапевта, если стандартов нет, — непонятно.

Другая проблема — это псевдопсихологи, которые прошли двухнедельные курсы и начали проводить консультации. Такие люди обычно смешивают психологию с астрологией или эзотерикой. Например, советуют не начинать отношения на убывающую луну, а при болях в печени рекомендуют разобраться с детскими травмами, которые вызваны отношениями с отцом. Из-за того, что псевдопсихологи часто заявляют о себе громче, чем настоящие специалисты, доверие к психотерапии может снижаться.

Личность и компетентность психотерапевта важна для безопасности клиента и эффективности работы с ним. Доверительные отношения между клиентом и психотерапевтом называются терапевтический альянс. Чем он прочнее и глубже, тем эффективнее будет терапия. Чтобы такие отношения сложились, терапевт должен обладать эмпатией и гибкостью, а сама терапия должна вызывать у пациента положительные эмоции. Иногда в процессе терапии у пациента возникает сопротивление изменениям, а терапевтический альянс помогает это сопротивление снизить.

Согласно некоторым исследованиям, качество отношений между психотерапевтом и пациентом влияет на положительный результат больше, чем подход, который применяет специалист. Это подтверждается так называемым пирогом Ламберта — диаграммой, которая показывает влияние различных факторов на эффективность психотерапии. Вот эти факторы:

  • 40% — переменные клиента и внетерапевтические события;
  • 30% — отношения между терапевтом и клиентом;
  • 15% — ожидания и эффект плацебо;
  • 15% — психотерапевтические модели и техники.

Отношения между психотерапевтом и пациентом важнее подхода. Однако это не значит, что добрые и понимающие отношения помогут решить проблему — терапевт должен работать по доказательной методике.

Доказательность — важный параметр, который помогает отделить «нормальную» психотерапию от «ненормальной». Однако не стоит слишком на этом зацикливаться и выбирать подход по количеству исследований. Если когнитивно-поведенческая терапия исследована больше остальных, это не означает, что она будет эффективна для любого человека. Лучше отталкиваться от своих ощущений и представлений. Например, если человек пока не готов потратить годы на разбор детских травм, ему подойдет когнитивно-поведенческая терапия, а не психодинамическая.

Какие подходы доказали свою эффективность

Подходы в психотерапии можно разделить на две группы: ориентированные на сознание и мышление — то есть на когнитивную сферу, и направленные на эмоции — аффективную сферу. Наиболее исследованные направления в этих группах — когнитивно-поведенческая терапия и психодинамическая психотерапия соответственно.

  • Когнитивно-поведенческая терапия — направление, которое помогает человеку выявить негативные установки, стереотипы, мысли и убеждения, чтобы заменить их на здоровые и позитивные. Если женщина считает, что с ней что-то не так, раз она не вышла замуж до 30 лет, — это когнитивное искажение. Из-за этого искажения она оценивает, насколько соответствует условной норме. КПТ показала эффективность в борьбе с тревожностью, фобиями и депрессией.
  • Психодинамическая психотерапия — подход, который основан на теории психоанализа. Он предполагает, что бессознательный прошлый опыт человека влияет на его текущую жизнь. Например, если в детстве человека ругали за споры со взрослыми, то он не умеет отстаивать свои интересы. Несмотря на то что психодинамическая терапия — одно из наиболее исследованных направлений, эффективность этого метода все еще под вопросом.

Другие подходы исследованы меньше, однако есть научные статьи, которые подтверждают эффективность эмоционально-фокусированной терапии, а также терапии принятия и приверженности. Другим направлениям, таким как гештальт-терапия, пока не хватает доказательной базы — необходимо провести больше качественных исследований и проверить метод обширной клинической практикой. Это справедливо для всех направлений, даже для тех, которые уже хорошо исследованы. Чем больше знаний и результатов будет накапливаться в области психотерапии, тем более квалифицированную помощь получат пациенты и тем реже будут возникать разговоры, что для лечения любого расстройства достаточно встать с дивана и пойти копать огород.

Комментарии (0)