Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — закупорка легочной артерии или ее ветвей тромбами. 

ТЭЛА — одна из главных причин смерти среди сердечно-сосудистых заболеваний в мире, после инфаркта миокарда и инсульта. ТЭЛА может быть опасна для жизни: 10–30% людей умирают в течение месяца после постановки диагноза.

ТЭЛА чаще возникает, когда тромб в венах ног или тазовых венах «отрывается» и «перемещается» по кровотоку в правые отделы сердца, а оттуда — в легкие. Такой тромб называется эмболом, при попадании в артерии легких он нарушает газообмен и кровообращение.

Крупные эмболы закупоривают главную легочную артерию, а мелкие — блокируют периферические артерии. Это может привести к острой дыхательной недостаточности, шоку, инфаркту легкого, правожелудочковой сердечной недостаточности, хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ) и смерти.

ТЭЛА могут вызывать не только тромбы, но и пузырьки воздуха, капли жира, амниотическая жидкость или скопления паразитов или опухолевых клеток. Но эти причины менее распространены.

Почему образуются тромбы?

Свертывание крови — нормальный процесс, который предотвращает кровотечение. Организм формирует тромбы, а затем разрушает их. Но иногда он не в состоянии разрушить сгусток.

Существует три основных фактора образования тромбов, которые называют триадой Вирхова: 

Замедление кровотока — наиболее важный из трех факторов, но только его, вероятно, недостаточно, чтобы вызвать образование тромба. Сочетание венозного застоя и сосудистого повреждения или гиперкоагуляции сильно увеличивает риск образования тромба. 

Факторов риска ТЭЛА много. Их можно поделить на генетические и приобретенные (ожирение, пожилой возраст, курение и другие), а также поделить на сильные, умеренные и слабые. Врачи ориентируются на значимость того или иного фактора риска при оценке возможности развития ТЭЛА.

ТЭЛА сложно диагностировать, и это плохо, потому что быстрое распознавание ТЭЛА снижает риск смертности и тяжелого течения болезни. Обычно диагноз подозревают у пациентов с одышкой, болью в груди или кровохарканьем.

У ТЭЛА множество симптомов. Основной — боль в груди, которая может быть разной:

Она может быть под грудиной или с одной стороны. Часто боль становится сильнее при глубоком дыхании.

К сожалению, ТЭЛА может протекать бессимптомно, а иногда характерные признаки ТЭЛА неспецифичны и наблюдаются при остром инфаркте миокарда, застойной сердечной недостаточности или пневмонии. 

Сложность диагностики ТЭЛА — серьезная проблема. 30% нелеченых пациентов умирают из-за неэффективного лечения, в то время как только 8% умирают при эффективной терапии. Поэтому важно следить за симптомами и учитывать факторы риска, чтобы быстро выявлять и лечить ТЭЛА.

Так как проявления ТЭЛА могут различаться, врачи оценивают вероятность этого состояния и стабильность пациента, используя специальные инструменты: критерии Уэллса, пересмотренную Женевскую шкалу и критерии PERC. Они помогают решить, нужно ли проводить дополнительные обследования.

Анализы и обследования

Если у пациента есть противопоказания к КТ, используют V/Q-сканирование (вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию).

Однако тест на D-димер не всегда полезен, например, у пациентов после операций или травм, так как у них уровень D-димера будет повышен независимо от наличия ТЭЛА.

Таким образом, для точной диагностики ТЭЛА врачи используют комплексный подход: сочетая шкалы оценки, лабораторные анализы и методы визуализации, чтобы принять наилучшее решение для каждого пациента в зависимости от его состояния и риска ТЭЛА.

Лечение направлено на то, чтобы не допустить увеличения одного или нескольких тромбов и образования новых. Своевременное лечение предотвращает осложнения и смерть.

Антикоагулянтная терапия — основной метод лечения ТЭЛА. Для пациентов с ТЭЛА, которые стабильно переносят нагрузку на сердце и не имеют противопоказаний к антикоагулянтам, лечение обычно начинается с препаратов, предотвращающих свертывание крови, например гепарина. Антикоагуляция проводится от 3 месяцев, а продолжительность лечения зависит от рисков у пациента.

Тромболитическая терапия — применяется при лечении острой ТЭЛА высокого риска с гемодинамической нестабильностью (шок или низкое давление), когда нужно быстро растворить тромб. Обычно используются тромболитики, такие как альтеплаза. Однако у 13% пациентов терапия вызывает серьезное кровотечение, поэтому ее проводят с осторожностью.

Катетер-направленная терапия — это малоинвазивная операция, при которой тромб удаляется с помощью катетера. 

Хирургическая тромбэктомия — это метод удаления тромба хирургическим путем, который применяется в редких и тяжелых случаях ТЭЛА, когда другие методы неэффективны или противопоказаны. В некоторых случаях может потребоваться операция, при которой грудная клетка вскрывается для доступа к тромбу.

Установка фильтра в нижнюю полую вену — фильтр предотвращает попадание тромбов из нижней части тела в легкие. Этот метод применяется у пациентов, которым противопоказана антикоагулянтная терапия или у которых высокий риск рецидива тромбоэмболии.

Таким образом, врачи подбирают лечение ТЭЛА с учетом состояния пациента, стремясь сбалансировать эффективность антикоагулянтов и риск осложнений.