Роды по правилам трех «Т»

Полная тишина или ваш любимый плейлист? Шторы-блэкаут или приглушенный свет и звездное небо? Вместе с заведующей родильным домом «Скандинавии» Верой Шман разбираемся, как проходят роды по правилам трех «Т» и почему такой формат родов может быть комфортным для каждой женщины.

— Давайте разберем каждое понятие отдельно.

Роды по правилам трех «Т» — это тихо, тепло, темно. Эту концепцию ввел французский акушер Мишель Оден. Он говорил, что при соблюдении этих правил у женщины вырабатывается достаточно окситоцина, чтобы роды прошли естественным образом, без вмешательств и осложнений.

Каждое понятие концепции родов по правилам трех «Т» отсылает нас к родам млекопитающих. Самки уходят в защищенное место, где чувствуют себя в безопасности, потому что там:

— В первый период родов, когда происходит сглаживание и раскрытие шейки матки, врач и акушерка осматривают женщину лишь при необходимости, максимально давая возможность вести себя естественно. С женщиной может находиться ее сопровождающий или доула.

В роддоме сети клиник «Скандинавия» мы стараемся минимизировать количество персонала в этот момент: палата помечена огоньком, что там идут роды, к роженице не заходят без нужды ни санитарки, ни другой персонал. В палату войдут только те, кто должен там быть. Мы можем оставить женщину одну на какое-то время, особенно если она обезболена, не нуждается в этот момент в помощи и может просто спать. При необходимости роженица может позвать к себе с помощью кнопки вызова.

— Это больше коммерческое понятие. Мы изучали этот вопрос, и какого-то научного обоснования или определения именно мягких родов пока нет. Каждый понимает эту историю по-своему, в большинстве случаев транслируя это как роды по правилам трех Т.

Я бы сказала, что мягкие роды — это в большей степени про доверие и взаимопонимание в родах, когда у пациентки индивидуальная команда от начала до конца, когда нет смены врачей в процессе. Ведь роды могут длиться долго. Мягкие роды — это и про план, который женщина может проговорить заранее с врачом и получить от него обратную связь, и про риски, которые нужно учесть, если потребуются какие-то вмешательства. И в этом случае они тоже могут быть проведены максимально бережно и с минимальным стрессом для роженицы, потому что, если мы о чем-то заранее знаем, мы гораздо спокойнее на это реагируем.

— Как я упомянула ранее, с каждой пациенткой мы договариваемся заранее: тихо, тепло, темно — это не белое и черное. Всегда есть вариации, оттенки комфорта для каждой пациентки.

Тишина может быть не абсолютной — кто-то захочет легкую музыку. У нас есть свои плейлисты, но мы советуем пациентам взять свой. Более того, выработку эндогенного окситоцина улучшают танцы — они снижают уровень стресса и уменьшают боль во время родов. Поэтому в первом периоде родов, пока схватки не очень активные, некоторые наши пациентки танцуют, это помогает.

Это может быть полная темнота — тогда используем шторы-блэкаут. Это может быть мягкое освещение — в этом случае выбираем рулонные. Это может быть подсветка: у нас есть разные светильники, свечи, звездное небо — то есть все, что создает атмосферу уюта и комфорта конкретному человеку.

— В роддоме «Скандинавии» у всех пациенток есть возможность выбрать индивидуальную команду на роды: акушера-гинеколога, акушерку, неонатолога и даже анестезиолога. Скоро мы запустим проект «План родов»: это будет анкета на сайте, которую можно заполнить заранее, перед приемом, и обсудить все ее пункты с врачом, вернуться к ним повторно.

Всех пациенток мы приглашаем на повторный прием в 37–38 недель, когда мы больше знаем о течении беременности от начала и до конца и можем более точно проговорить с пациенткой индивидуальные особенности ведения ее родов. На приеме мы обсуждаем, какие условия будут комфортны женщине: музыка — для этого у нас есть колонка — или полная тишина, необходимость душа и ванны как немедикаментозного обезболивания, фитбол или специальный стульчик для родов. Также проговариваем, какие могут быть осложнения и что врачи будут делать, если они возникнут. Все это минимизирует уровень стресса женщины. Она будет понимать, что с ней делают, врачу не нужно будет так подробно объяснять, соответственно, это не так сильно отвлекает роженицу и не снижает уровень выработки ее окситоцина.

Если мы ждем спонтанные роды, то стараемся минимизировать стресс: в этом могут помочь принцип «тихо, тепло, темно», индивидуальная команда, персональные отношения и проговоренный заранее план родов.

— Женщина может прийти с любым выбранным ею партнером старше 18 лет. Это может быть муж, сестра, близкая подруга, мама, иногда роженица приходит со свекровью. Она сама выбирает того человека, который готов ей помогать, которому женщина доверяет, когда ей больно. Партнеров может быть двое, например, кто-то из родственников и доула. Это человек, который профессионально поддерживает роженицу, помогает ей, но ни в коем случае не комментирует действия медицинского персонала и никогда не дает женщине медицинских советов в родах. Доулы занимаются только поддержкой. Обычно это женщины, у которых успешный опыт собственных родов, много детей, они действительно знают, как помочь и какие слова найти. Доул-мужчин я ни разу не видела.

Если роды протекают физиологически, женщине помогают акушерка и врач акушер-гинеколог — в идеале это персональная бригада. К моменту рождения ребенка в комнату приходят детская сестра и неонатолог. Всегда где-то рядом есть анестезиолог. Сейчас при длительной эпидуральной анестезии мы стараемся использовать методику непрерывного введения анестетика, когда с помощью изменения скорости введения раствора можно плавно регулировать глубину анестезии. Такой подход дает большую удовлетворенность роженице и в меньшей степени влияет на состояние плода, потому что резкие изменения концентрации анестетиков могут влиять на изменение частоты сердечных сокращений у малыша. При методике дробного введения обезболивающее добавляют каждый раз, когда боль возвращается.

Если роды протекают с осложнениями, может потребоваться помощь второго доктора — для таких ситуаций у нас в бригаде предусмотрено два врача. На помощь всегда могут прийти еще один врач акушер-гинеколог, еще одна акушерка, операционная сестра и второй неонатолог.

— Закрепленных норм нет, потому что роды по правилам трех «Т» — это теория, которая имеет право на жизнь и активно применяется. Больших исследований родов по правилам трех «Т» никто не проводил, но Агентство общественного здравоохранения Канады в одном исследовании подтверждает, что женщины более удовлетворены уходом, который отвечает их личным потребностям и желаниям. Также им важно, чтобы в родах их сопровождали партнер и индивидуальная медицинская бригада, которую они сами выбрали и с которой знакомы заранее.

— Только плановое кесарево сечение. Мы стараемся сделать все возможное как при спонтанных, так и при индуцированных по медицинским показаниям родах, чтобы проживание схваток первого и второго периодов родов было естественным.

Мы начали вводить новую методику — применение ультразвукового исследования во втором периоде родов. Оно позволяет объективно увидеть, где находится головка, двигается ли она, как быстро это происходит. Применение ультразвука снижает частоту оперативных вмешательств и необоснованных стимуляций, уменьшает количество неприятных для женщины инвазивных влагалищных исследований.

— Комфортная атмосфера помогает женщине расслабиться. Если она рожает самостоятельно и окситоцин вырабатывается в нужном количестве, чтобы произошло достаточное раскрытие шейки матки, то не будет гиперстимуляции матки. А также получится избежать слишком частых и болезненных схваток. Это важно, потому что в каждую схватку у ребенка прекращается доступ к кислороду и не происходит отток венозной крови от плаценты — он как будто задерживает дыхание и ныряет. В каждую схватку есть эпизод отсутствия поступления кислорода к плоду.

Если же женщина расслаблена, хорошо дышит, не кричит, то доступ кислорода возобновляется быстро и времени между схватками достаточно для правильного газообмена. Пациенткам во втором периоде родов я говорю: мы практически не тужимся, мы ведем роды на дыхании. Сначала надень маску на себя, потом на ребенка: то есть женщина дышит, ее кровь насыщена кислородом, как только схватка закончилась, насыщенная кислородом кровь идет к ребенку. Это помогает ему быстро восстановиться, у него есть силы переживать следующую схватку.

Если женщина в стрессе, ей требуется стимуляция, потому что собственного окситоцина не хватает, есть риск, что промежутки между схватками будут маленькими и недостаточными для восстановления ребенка. Чем лучше для матери, тем всегда лучше для ребенка.

Когда ребенок рождается, мы защищаем его от лишнего света, обязательно укрываем и кладем на грудь матери, соблюдая принцип «золотого часа». Мы обязательно надеваем на ребенка шапочку и носочки — это улучшает его адаптацию, помогает избежать излишнего охлаждения, снижает потребность медицинских вмешательств и помогает адаптироваться к новым условиям жизни после родов.

— Как правило, в третьем триместре мы уже знаем, есть ли какие-то осложнения течения беременности и факторы риска осложнений в родах, будет ли требоваться досрочное родоразрешение, нужно ли делать кесарево сечение. В большинстве случаев все это можно решить на сроке около 30 недель. У женщины есть время все обдумать до повторной консультации.

Но может получиться так, что ситуация неясна в начале третьего триместра, поэтому обязательно нужно прийти при сроке 37–38 недель. Мы рекомендуем сделать это всем женщинам: одним — чтобы подтвердить оговоренный план, другим — чтобы поменять тактику. Такое бывает, если плод в 30 недель находился в тазовом предлежании и к 37-й неделе остался в нем. Мы можем думать о наружном акушерском повороте: если для этого есть условия, опытный акушер-гинеколог помогает малышу повернуться головкой вниз, и женщина рожает самостоятельно. Но плод может остаться в тазовом предлежании, и мы пойдем на плановое кесарево сечение, если пациентка не настроена на естественные роды или есть медицинские противопоказания к ним.

Обсуждать план родов нужно с врачом, с которым вы планируете рожать.

— В роддоме «Скандинавии» на сегодняшний день 95–97% родов — это партнерские роды, для которых мы в любом случае создаем условия, отвечающие принципу «тихо, тепло, темно». Как правило, все наши пациентки предпочитают оставаться с закрытыми шторами, но кто-то меняет музыку: есть женщины, которые рожают под Rammstein.