«В ближайшее время лекарство от ковида не появится». Говорим с фармакологом

Полтора года мир живет в условиях пандемии, но до сих пор эффективного лекарства против ковида нет. И, скорее всего, не будет. Поговорили с фармакологом Юрием Киселёвым о том, чем лечат ковид сейчас, когда нужны антибиотики и есть ли какая-то профилактика болезни.

Как лечить ковид дома?

Дома может быть назначено лечение, которое облегчает симптомы болезни: головную боль, температуру, насморк, кашель. И не более того. Обычно назначают парацетамол, солевые растворы в нос, при кашле с вязкой, плохо отходящей мокротой — «АЦЦ» (ацетилцистеин) или бромгексин; при упорном сухом кашле — кашлеподавляющие средства, но только если пациент не маленький ребенок.

А плазмой выздоровевших и моноклональными антителами лечат?

Сыворотка переболевших, к сожалению, в большинстве исследований не показала себя эффективной. У моноклональных антител есть эффект, в том числе от тяжелого течения болезни и госпитализации, хотя, конечно, эта защита не абсолютна. Но препараты с моноклональными антителами малодоступные и очень дорогие. В основном ими лечат в США, да и то далеко не всех, а в Западной Европе их почти не применяют. Кроме того, новые варианты вируса очень хорошо уходят от моноклональных антител. Первый препарат с терапевтическим антителом, который зарегистрировало FDA, — бамланивимаб, — не показал своей эффективности против новых штаммов, и его отозвали с рынка.

Когда нужны антибиотики?

Если пациентов с ковидом поражает пневмония, то примерно в 90% случаев она вирусная. То есть вторичной бактериальной инфекции чаще всего нет. Это значит, что рутинно антибиотики назначать не должны, это грубая ошибка. Однако по течению болезни или по определенным анализам врач может заподозрить присоединение бактериальной флоры, и тогда назначение антибиотиков будет оправданно.

Если врач все же назначил антибиотики, ими можно лечиться дома, поскольку сама по себе пневмония, когда она протекает у относительно здорового человека, не показание для госпитализации. Точно так же и коронавирусную пневмонию с бактериальным компонентом можно вылечить дома.

А вот тяжелое течение ковида является показанием для направления в больницу. Признаки тяжелого течения: падение уровня сатурации (насыщения крови кислородом), появление одышки или ее усиление, потребность в кислороде.

Чем будут лечить человека, который попал с ковидом в больницу?

Лечение сильно варьируется от больницы к больнице. Согласно рекомендациям, основанным на консенсусе специалистов и результатах качественных исследований, пациент с ковидом получает в больнице:

• кислород, если он ему нужен;
• антикоагулянты для профилактики тромбозов;
• стероиды, а именно дексаметазон, если у него есть зависимость от кислорода.

При крайне тяжелом течении ковида, когда у человека цитокиновый шторм (атака иммунитетом собственных клеток), обоснованно назначение биологических препаратов, например тоцилизумаба.

Если пациент попал в больницу на раннем этапе тяжелого течения, есть смысл назначить ему противовирусный препарат ремдесивир, который имеет доказательную базу, пусть и неоднозначную. Во-первых, у препарата приемлемый профиль безопасности, то есть он не слишком токсичный. Во-вторых, есть некоторое количество исследований, в которых ремдесивир проявил себя положительно. Правда, этот положительный эффект связан не с доказанным снижением летальности, а с ускорением выздоровления. В идеале хотелось бы, чтобы люди реже умирали. Но поскольку ремдесивир хоть в чем-то может помочь — его назначение оправданно.

Помимо этих лекарств пациенты могут получить много чего еще: в России практически всем назначают антибиотики, это стало традицией. Это происходит по нескольким причинам. Во-первых, чтобы «прикрыться» — мало ли, вдруг у пациента действительно бактериальная пневмония. На Западе показания к назначению антибиотиков более строгие, чем в России, поэтому там их назначают гораздо реже. Во-вторых, врач предполагает, что дыхательные пути человека в больнице будут колонизированы устойчивой больничной флорой, поэтому может назначить антибиотики профилактически. Присоединение флоры не гарантировано, но, увы, ситуация с ее распространением в российских стационарах тяжелая. В западных больницах обстановка благополучнее.

Иногда в перечне назначений может быть и по 20 препаратов: и средства, которые называют противовирусными, типа «Арбидола» и «Фавипиравира», и «Фамотидин» (препарат против язвенной болезни желудка. — Прим. ред.), и «Колхицин» (лекарство от подагры. — Прим. ред.). В общем, это такая фармакологическая ярмарка.

Что делать пациенту, который понимает, что его лечат ерундой?

Во-первых, пациент не просто тело в собственности лечащего врача. Согласиться или не согласиться с назначениями врача — выбор пациента, ведь лечение должно быть основанным на информированности. Если пациент не согласен с предлагаемым лечением, то он может даже отказаться и уехать из больницы.

Во-вторых, нужно понимать, что лечащий врач не хочет убить пациента, а хочет ему помочь, то есть в любом случае исходит из лучших побуждений. В-третьих, медицина — сложная история, и для принятия решения нужны глубокие знания и понимание темы. Человеку, далекому от медицины, сложнее разобраться в правильности или ошибочности назначений врача. Но пациент имеет полное право задать вопросы: что вы мне назначили? чем мне это поможет? чем это может мне навредить? что со мной будет, если я не буду принимать этот препарат? И еще нормально спросить, входит ли лекарство в федеральные рекомендации и применяют ли его на Западе.

Врач может не знать ответы на эти вопросы, и у него может не быть времени, чтобы отвечать на них. Что делать в этой ситуации — решать только пациенту. Трудно быть самостоятельным, это не очень соответствует нашей культуре. Но следовать тому, что говорит врач, — это тоже решение пациента, а раз это его решение — значит, и его ответственность.

Какие препараты от ковида уже точно списали со счетов?

Гидроксихлорохин, противомалярийные препараты, цинк, витамин D, препараты против ВИЧ-инфекции, азитромицин и, похоже, колхицин тоже. Все это не работает.

А какие лекарства могут выстрелить в ближайшее время? «МИР-19», например, вылечил хомячков от ковида

Среди фармакологов есть такая присказка: в 95% случаев лекарства, которые мы разрабатываем, очень хорошо помогают мышам. То есть пока нет хотя бы одной-двух фаз испытаний на людях — говорить не о чем.

На сегодня нет никаких противовирусных препаратов, которые хорошо бы себя показали в международных испытаниях. Разве что ремдесивир. Придумать эффективное лекарство против вируса в принципе очень сложно. Это связано с биологией вируса. Любое лекарство, в том числе противовирусное, должно работать против определенной молекулярной мишени. Должен быть какой-то процесс, который у болезнетворного организма можно поломать и этим сдержать его размножение, но при этом не сломать процессы, происходящие в наших клетках. А вирусы — это не свободно живущие организмы, как бактерии, например. Вирус захватывает наши клетки, и поэтому повреждение вируса вредит и самим клеткам. Специфических для вирусов процессов, которые мы можем сломать, очень мало, и именно с этим связаны сложности с разработкой любых противовирусных средств. Хотя у нас есть примеры выдающегося успеха, например лекарства от ВИЧ или гепатита С.

А как работает ремдесивир?

Генетический код вируса состоит из условных кирпичиков. Вместо стандартного набора кирпичиков ремдесивир подсовывает бракованные, которые встраиваются в новые копии вируса и делают их нежизнеспособными. Это не новый подход, ремдесивир работает по принципу аналогов нуклеозидов, так что это просто еще один препарат из семейства.

Минздрав говорит о том, что ковид можно предупредить интерфероном или «Арбидолом». Это возможно?

Мне неизвестно о крупных качественных исследованиях, которые бы подтверждали то, что какие-либо противовирусные или интерфероны работают как профилактика ковида. Кстати, интерфероны и как лечебное средство пролетели в испытаниях. Так что, как мне видится, в качестве профилактики подойдет только прививка. Ну или эмиграция на Марс.

Насколько сильно лечение в России отстает от международных рекомендаций? Или мы заодно со всеми?

Я не работаю в ковидных стационарах России, но, насколько мне известно, сейчас общепринято назначение антикоагулянтов, а также стероидов при наличии показаний. И это правильно.