«Главная проблема российской наркологии в том, что она существует». Психиатр Антон Костин о лечении алкогольной зависимости

От алкогольной зависимости нельзя вылечиться. Но можно взять ее под контроль. Поговорили с психиатром, психотерапевтом и наркологом Антоном Костиным о проблемах российской наркологии, о том, почему лечить зависимость — дорого и, конечно, о магических и научных методах лечения.

Антон Костин — психиатр, психотерапевт, нарколог, руководитель отделения психиатрии и психотерапии сети Lahta Clinic, руководитель петербургского отделения Ассоциации когнитивно-бихевиоральных терапевтов (АКБТ)

После Нового года люди с алкогольной зависимостью чаще обращаются к врачу? В целом в России много пьющих людей?

Безусловно, после новогодних праздников количество обращений растет. Но вместе с тем, по статистике, количество людей, зависимых от алкоголя, снижается, как и объемы употребляемого алкоголя. Скорее всего, это связано с тем, что те люди, которые много пили в 1980-е, 1990-е годы, нулевые, уже умерли. Среди нынешнего поколения от алкоголя зависимы меньше людей.

Кажется, что тренд на брутальное потребление алкоголя уже прошел. Сейчас люди пьют меньше крепких напитков, в основном предпочитают пиво и вино. Ну и, наверное, в какой-то степени работают государственные меры по снижению употребления спиртного: повышение стоимости алкоголя, особенно крепкого, запрет продажи в ночные часы.

Что считается алкогольной зависимостью? Это психологическая или физическая зависимость? Есть ли четкие критерии, когда человек еще ходит по тонкому льду, а когда уже тонет?

Не всякий человек, который пьет, зависим. В классификации алкогольной зависимости по Пятницкой выделяется три стадии.

Первая стадия — психическая зависимость. У нее такие критерии:

• Человек выпивает не от случая к случаю, а регулярно.
• Растет толерантность, то есть человеку для того, чтобы опьянеть, нужна все большая доза. Если на первых порах полбутылки пива достаточно, чтобы почувствовать алкогольный кайф, то потом нужно значительно больше.
• У алкоголя появляется сверхценность — он становится увлечением, которое начинает мешать другим делам. Человек откладывает важные дела на потом, забывает что-то сделать.
• Алкоголь влияет на настроение — появляется предвкушение, и от одних мыслей об алкоголе настроение поднимается. Здесь формируется первичное влечение к алкоголю. То есть человеку в целом нормально, но он хочет выпить, чтобы стало классно.
• Слабеет контроль за количеством алкоголя. Человек периодически начинает перебирать и напиваться. Сначала это происходит редко, потом все чаще и в конечном итоге приводит к потере контроля.
• Снижается или теряется контроль над поведением. То есть в состоянии алкогольного опьянения человек начинает делать глупости.

К концу первой стадии пропадает рвотный рефлекс при высоких дозах алкоголя: человек выпивает много, но его уже не тошнит. То есть ломается механизм, который помогает избежать алкогольной интоксикации. Когда говорят, что здоровый человек может литр выпить и ничего с ним не будет, это значит, что у него высокая толерантность к алкоголю и у него пропал рвотный рефлекс.

На этой же стадии возникает конфликт с окружающими и с собой. Человек не воспринимает свою зависимость как проблему, оправдывает ее и все больше за нее держится.

Еще один специфический критерий алкогольной зависимости — палимпсест, выпадение памяти на период опьянения. Обычно он происходит при прогрессировании зависимости.

Вторая стадия наступает постепенно. Нельзя сказать, что вчера была первая стадия, а сегодня возникла вторая. Алкогольная зависимость обычно развивается медленно.

Для второго этапа характерно формирование синдрома отмены. Если на первой стадии человек крепко выпил, а на следующий день ему плохо, он, как правило, не пьет алкоголь повторно. Потому что странно лечить интоксикацию тем же веществом, которое ее вызвало.

Но постепенно в мозге начинают происходить биохимические перестроения и у человека формируется синдром отмены, или абстиненция. Это когда человек много выпил, на следующий день он себя плохо чувствует и для того, чтобы прийти в норму, ему нужно снова выпить. Если не выпить — начинается алкогольная ломка. У нее много симптомов: психические — сильная тревога, подавленное настроение, бессонница, и физические — тремор рук и ног, нарушение водно-электролитного баланса, возможно нарушение сердечного ритма, может даже случиться эпилептический приступ. Здесь важно различать похмелье и абстиненцию.

Также различают псевдозапои и истинные запои. Типичный псевдозапой — это пьянство в выходные дни. В пятницу человек после работы выпил, в субботу продолжил, в воскресенье продолжил, в понедельник тоже хотел бы продолжить, но пошел на работу.

Но может произойти так, что нужно выходить на работу, а человек продолжает пить. Внешние обстоятельства уже не играют роли, вот это истинный запой. Крайняя степень такого запоя — это когда человек выпил и самостоятельно вообще никак не может остановиться: пьет-пьет-пьет. Неделю, другую, третью. И вот что происходит, если он резко бросает: человек не спит, у него сильная тревога, ему плохо, сердце колотится. Через несколько суток может наступить алкогольный делирий, или белая горячка.

Третья стадия называется энцефалопатической, или стадией деградации. В этот период происходит резкое снижение количества употребляемого алкоголя. Человеку нужно совсем немного, чтобы сильно напиться. Буквально 100 граммов и всё — он сильно пьяный, потому что алкоголь уже нечем перерабатывать. Происходит поражение печени, головного мозга, начинается изменение личности.

Человека можно вылечить на любой из этих стадий?

Вылечить зависимость в принципе невозможно. Потому что выздоровление — это значит, что пациент будет употреблять спиртное как здоровый человек без зависимости. Если уже есть одна из стадий зависимости, то человек зависим навсегда. Его способность переносить алкоголь изменена навсегда. Он может прекратить пить, но в таком случае мы говорим о ремиссии.

У меня был пациент, который к 40 годам имел хорошую вторую стадию. С истинными запоями. Потом в его жизни так сложились обстоятельства, что он сумел отказаться от алкоголя. Не пил 30 лет, а потом в 70 лет выпил маленькую бутылочку коньяка (200 мл). И после этого он пил еще два месяца — не мог остановиться, несмотря на то, что до этого 30 с лишним лет не пил. И только в стационаре его смогли вывести из этого состояния.

Как человеку достичь ремиссии, когда он сам этого хочет?

Лечение зависимости — это чаще всего комплексное мероприятие, которое включает фармакологические методы и нефармакологические.

Фармакологических методов лечения не так много, есть две группы препаратов, которые работают. К первой группе относится дисульфирам — старый препарат, который разработали еще в 1950-е годы. Он блокирует один из ферментов, который метаболизирует алкоголь, поэтому спиртное нормально не расщепляется. Происходит накопление ацетальдегида, и, когда человек выпивает, у него случается дисульфирамовая реакция. Ему становится плохо, он может задыхаться, лицо краснеет, сердце работает с перебоями, очень неприятное состояние. После таблетки не получится выпить в течение 12–24 часов. Препарат можно принимать регулярно или по требованию: если человек куда-то идет и чувствует влечение, он принимает дисульфирам и знает, что в этот вечер не сорвется.

Вторую группу препаратов разработали в 1980-е годы, это лечение называют методом Синклера. Оно основано на приеме блокаторов опиатных рецепторов. Речь о двух препаратах: налтрексон и налмефен. Они не запрещают пить, но пить становится не в кайф. Чаще всего человек выпивает, чтобы почувствовать эйфорический компонент, момент веселья, который обычно сопровождает первую порцию алкоголя. А дальше пьет, надеясь сохранить и усилить этот эффект.

На биохимическом уровне это выглядит так: человек выпивает, получает порцию эндорфинов. Если проделать это много раз, мозг запоминает это и вырабатывает положительное подкрепление. Человек думает: «Я выпиваю и чувствую радость, хочу делать это еще и еще». Если за 60–90 минут до стакана алкоголя принять капсулу с препаратом, опиатные рецепторы блокируются. Выброс эндорфина происходит, но действовать ему не на что.

Так постепенно происходит отвыкание. Человек пьет, но при этом эйфорию не испытывает. Препарат могут назначать по требованию, но вначале обычно прописывают ежедневный прием вне зависимости от употребления алкоголя.

К нефармакологическим методам лечения относится психотерапия, в широком смысле реабилитация. У пациентов с алкогольной зависимостью часто встречаются различные сопутствующие состояния: тревожные расстройства, депрессия или биполярное расстройство, расстройства личности. Если не стабилизировать их, сложно рассчитывать на то, что человек избавится от алкогольной зависимости.

Доказана эффективность когнитивно-поведенческой терапии при лечении алкогольной зависимости. Кроме нее, есть группы взаимопомощи, например группы анонимных алкоголиков, где выздоравливают по программе 12 шагов. Их придумали в 1930-е годы в США.

В последние годы появились группы Smart Recovery. Их участники проходят четыре стадии:

1. Создание и поддержание мотивации отказа от алкоголя.
2. Управление влечением к алкоголю.
3. Управление мыслями, чувствами, поведением при сформированной ремиссии.
4. Гармоничная сбалансированная жизнь.

А чем группы Smart Recovery принципиально отличаются от групп анонимных алкоголиков?

В группах анонимных алкоголиков большой религиозный аспект, поскольку основаны они были при церквях. Один из ключевых моментов в них такой, что человек не может полностью руководить своими действиями, есть высшая сила, и ей он передает свои поступки и желания. Не все люди разделяют духовный подход.

Smart Recovery — это более научный подход, он основан на техниках когнитивно-поведенческой и рационально-эмотивно-поведенческой терапии, эффективность которых доказана. Но в терапевтических группах очень важен аспект отношений внутри сообщества. Когда человек видит, что его ситуация не уникальная, что другие люди справляются, что он может получить поддержку без критики и осуждения, — это является решающим моментом.

У групп анонимных алкоголиков очень высокая эффективность. Тут вопрос не в том, что одни лучше, а другие хуже. Это просто разные подходы. Может, кому-то Smart Recovery не подойдет, так как это слишком рациональная вещь. Я бы рекомендовал попробовать и одно, и другое.

Группы Smart Recovery сейчас собираются в зуме, поэтому найти их можно в самой удаленной точке. Расписание встреч русскоязычных групп есть на сайте Smart Recovery Russian.

Как долго нужно посещать эти группы?

Зависит от конкретного человека, насколько быстро он обучается, насколько готов разделять эти ценности. Здесь важно разделить лечебный и поддерживающий этапы. Сначала происходит формирование трезвости. А дальше в стадии ремиссии начинается длительный поддерживающий этап. Нельзя «вылечиться» и перестать работать над собой. Это процесс. К тому же внутри сообщества у людей появляются отношения.

Наверное, кому-то этот способ помогает. Но всем остальным он больше вредит, потому что не дает человеку навыка преодоления, а рождает магическое мышление и, скорее всего, ухудшает течение алкогольной зависимости. В 1980-е годы в Союзе не было ничего более эффективного, поэтому с алкогольной зависимостью справлялись как умели, но, по сути, это плацеботерапия. Отсюда родились мифы, что если съесть пару лимонов, то потом можно пить, даже с подшивкой.

Сейчас есть более современные протоколы лечения алкогольной зависимости. Но это требует работы, большого количества времени, сил и ресурсов от самого зависимого.

Что еще, кроме подшивки, не помогает бросить пить?

Доказательной базы нет у различных вариантов подшивок, укола, кодирования, гипноза. То есть у всего, что сводится к тому, что человеку говорят: «Я сейчас с тобой что-то сделаю, и ты не будешь пить». Это не работает, потому что трезвость — это о формировании навыков. Ну и, конечно, «Пропротен-100» — гомеопатический препарат, который вообще никак не работает.

Алкогольную ломку можно перетерпеть?

Можно. Большинство людей так и выходят из этого состояния. Но есть риски, прежде всего белой горячки. На пике абстиненции может быть судорожный приступ, гипертонический криз, когда давление повышается до 200 мм рт. ст., а на этом фоне может случиться инфаркт или инсульт.

Если дать алкоголь в этот момент, он принесет облегчение на время, но через несколько часов будет то же самое. В таком состоянии правильнее всего без отлагательств обратиться к врачу.

Куда идти человеку, который вышел из острого состояния, но по-прежнему может сорваться в любой момент? В наркодиспансер или частную клинику? А как ее выбрать?

Давайте будем откровенны: не факт, что в наркологическом диспансере человек получит качественную помощь. На мой взгляд, главная проблема наркологии в нашей стране в том, что она вообще существует. Она есть только на постсоветском пространстве. Как правило, у большинства наркологов нет подготовки по психиатрии. Часто, особенно в частной медицине, терапевты, хирурги, анестезиологи-реаниматологи переучиваются на наркологов, и дальше их работа сводится к тому, чтобы вывести человека из тяжелого запоя в комфортных условиях за большие деньги.

Я знаю хороший реабилитационный проект в Москве, это проект Марата Агиняна. Он разработал платформу, которая называется Sober One. Честно говоря, я не знаю ни одной клиники, где есть четко выстроенный механизм. Потому что лечение зависимости — это всегда комплексная история.

Есть отдельные специалисты, которые в той или иной степени умеют работать с зависимостью. Но одного специалиста чаще всего недостаточно. Минимум — это наблюдение у психиатра, личная терапия и участие в сообществе. Психиатр поможет поставить диагноз, назначит лекарства, выявит сопутствующие расстройства, если они есть, например депрессию, заодно ее полечит.

Часто нужны антидепрессанты или препараты, которые корректируют сон. Это не имеет прямого отношения к зависимости, но сильно облегчает процесс терапии. Дальше нужна работа в когнитивно-поведенческом ключе или диалектико-поведенческой терапии. Плюс участие в сообществе — либо 12 шагов, либо Smart Recovery. Это такой минимальный путь, который может дать результат.

Во сколько это обойдется?

Группы бесплатные, а все остальное стоит денег. Лечение зависимости — не дешевый процесс. При этом клиенты находятся — среди обеспеченных людей много пьющих. У нас есть поле частной наркологии, и там все весьма неплохо устроены.

Рекомендации Минздрава как-то соотносятся с международными протоколами лечения? Может ли врач государственной клиники использовать один подход, а врач в частной — другой? Можете пояснить это противоречие, потому что кажется, что у нас невозможно достигнуть стадии ремиссии, если ты лечишься в госструктуре.

Мне кажется, государственная наркология в большей степени нацелена на контроль. Грубо говоря, поставить на учет, не выдать права кому-то или оружие. В частных структурах это чаще всего помощь на этапе выведения из запоя. Человеку помогают в короткий срок прийти в себя. Я не знаю организаций, где поставлен процесс реабилитации. Есть только отдельные сообщества и отдельные специалисты.

Вектор приложения сил у нас направлен именно на то, чтобы вывести человека из острого состояния, потом его возвращают в общество и он не знает, что ему делать. Нет психообразования, когда рассказывают, что такое зависимость. Нет формирования навыков. Есть какие-то толковые группы, но это энтузиазм отдельных участников.

На рекомендации Минздрава я никогда не опирался. Но сколько я ни читал наших учебников, там в основном все направлено на выведение из запоя. В своей работе я руководствуюсь информационным ресурсом UpToDate, а также базой медицинских исследований Pubmed.

Во всех странах терапия зависимости — это раздел психиатрии. И если мы открываем иностранные источники по лечению алкогольной зависимости, там не говорится про препараты, там в основном про реабилитацию. Потому что возможности медикаментозного лечения алкогольной зависимости весьма ограничены. По сути, это только два класса препаратов плюс антидепрессанты.

Как быть в ситуации, когда человек не хочет лечиться, а его партнер говорит, что надо?

На первый взгляд кажется, что человек либо готов отказаться от алкоголя, либо не готов, но все гораздо сложнее. Есть пять стадий готовности к изменениям. Важно выявить, на каком этапе человек находится и исходя из этого уже применять какие-то способы.

Первая стадия — это отсутствие намерения. То есть человек говорит: «Я бухаю иногда, и что такого?» Например, муж прибухивает, а жена ему подсовывает брошюрки про вред алкоголизма. Скорее всего, это приведет к тому, что человек ничего читать не будет, потому что намерение к изменению отсутствует.

Вторая стадия — формирование намерения. Человек начинает задумываться о том, что у него есть проблема. И появляется внутренний конфликт. Здесь как раз брошюрка может помочь. Потому что человек находится в стадии размышления: есть проблема или нет. Он открыт к получению информации. Проблема этой стадии в том, что намерение может формироваться десятилетиями.

Третья стадия — подготовка к борьбе с зависимостью. На этом этапе можно формировать план борьбы: что, как, когда можно сделать. Можно поговорить о том, какого психотерапевта выбрать, какие методы больше подходят. Предлагать: «А давай попробуем то, а давай попробуем это». Если об этом говорить на первой стадии, когда нет намерения, скорее всего, это вызовет сильное раздражение, злость и ни к чему не приведет.

Далее идет стадия регулярных действий. Человек находится в терапии, работает над своей зависимостью, ходит в группу, к психотерапевту. И здесь нужна поддержка, особенно если случается срыв, а он чаще всего случается.

Когда человек достигает ремиссии, наступает стадия поддержания состояния. Это длительный этап, он может растянуться на всю жизнь. Могут случаться рецидивы, возврат к регулярному употреблению, потом опять ремиссия.

Момента, когда можно подсунуть брошюру, можно ждать годами. Что делать, если партнер пьет прямо сейчас и ничего не хочет слушать?

Нужно постараться говорить с человеком о проблеме без осуждения. И говорить через я-послание: «Мне очень больно смотреть, как ты страдаешь», «Мне очень тяжело смотреть, как меняется твое состояние». Скорее всего, если маленькими шажками расшатывать убеждения, то через какое-то время, возможно, человек перейдет на другую стадию.

Также можно поискать мотивацию. Разговаривать с человеком о том, чем ему алкоголь мешает, что можно сделать. И снова: важно делать это без осуждения. И нужно быть готовым к тому, что даже самые правильные действия могут ни к чему не привести. Чаще всего так и бывает.

А если перейти к решительным действиям, например привести партнера в группу анонимных алкоголиков?

Скорее всего, это не даст результата, а вызовет отторжение. Он скажет: «Какие анонимные алкоголики? Куда вы меня приперли? Я же не алкоголик».

Женщины меньше пьют или так же?

Мужчин среди зависимых больше. Я думаю, это из-за того, что для мужчин употребление алкоголя считается социально приемлемым. Женщины могут проявлять эмоции, мужчины как бы нет, поэтому им остается только стакан. К тому же женщины — матери, хранительницы очага. Общество за алкоголь их порицает.

Разницы между мужским и женским алкоголизмом нет. Просто если женщина активно употребляет и у нее зависимость, это приводит к более катастрофическим последствиям для окружающих. Как правило, семья, дети в большей степени зависят от состояния мамы.

Алкоголик — это обидный термин?

На мой взгляд, слово «алкоголик» стигматизирует. При общении с людьми с зависимостью я называю это алкогольной зависимостью. Это позволяет отделить человека от его заболевания. Потому что когда «я алкоголик», это про меня, а когда «я человек с алкогольной зависимостью» — это про мою проблему. И в этом есть разница.

Что делать в новогодние праздники, когда кругом шампанское?

Если у человека есть проблемы с алкоголем, то лучше его избегать. Все остальное — это попытка обмануть самого себя. Если проблем с алкоголем нет, то не нужны лайфхаки.

Я бы задал себе простой вопрос: что дает мне алкоголь? Чем он мешает моей жизни? И если факторов, которые мешают, больше — нужно отказываться от алкоголя. Если перевешивают положительные моменты — тогда просто не беспокоиться.