Химиотерапия во время беременности
Онкология во время беременности — табуированная тема, о которой, как правило, боятся говорить. Сам по себе период беременности часто связан с тревогой, будущая мама может опасаться даже самых обыденных вещей.
Химиотерапия ассоциируется с пагубным влиянием на организм и огромным количеством тяжелых побочных эффектов. Как это может сочетаться с беременностью? Сегодня мы постараемся сделать эту тему более понятной и найти ответы на трудные вопросы.
Беременные болеют раком?
Любовь Страх, врач-онколог сети клиник «Скандинавия»
— Установление онкологического заболевания у беременных является редким событием и встречается в 0,1% случаев злокачественных новообразований.
Чаще всего встречаются рак молочной железы, меланома, рак шейки матки, рак яичников, рак толстой кишки, лимфомы, лейкозы, гестационная трофобластическая болезнь.
Четкого алгоритма помощи беременным с онкологическими заболеваниями на сегодняшний день нет.
Лечение злокачественного новообразования на фоне беременности, согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 736 от 3 декабря 2007 г., возможно по решению междисциплинарного консилиума в составе акушера-гинеколога, онколога, неонатолога.
Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. № 1130н при выявлении экстрагенитального заболевания, в том числе онкологического, беременная женщина должна быть направлена в профильное отделение медицинских организаций, вне зависимости от срока беременности, для совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания — в данном случае врачом-онкологом — и врачом акушером-гинекологом.
При диагностировании онкологического заболевания на любом сроке беременности решение о ее сохранении или прерывании принимается женщиной. Оно должно быть основано на доступной для нее информации о методах диагностики и опциях лечения на фоне беременности, необходимости постоянного акушерского наблюдения, возможных сроках родоразрешения, исходах беременности и онкологического заболевания.
Диагностика онкологии во время беременности
Трудность заключается в том, что порой беременность и онкология имеют похожие симптомы — например, тошнота, рвота, нарушения стула, изменения формы груди, повышенная утомляемость и головные боли.
По этой причине важно проговаривать на приеме у врача все симптомы, которые беспокоят. Специалист сможет определить, являются они вариантом нормы или свидетельствуют о наличии каких-либо заболеваний.
Как справиться с осуждением?
Ирина Беляева, перинатальный психолог, кризисный психолог
— И для самой беременной женщины, и для ее окружения онкологический диагноз во время беременности звучит ужасающе. Вместе с получением информации о диагнозе у женщины могут начать рушиться представления о себе, о беременности и материнстве. Происходит утрата ожидаемого будущего, крах надежд.
В такие моменты, как правило, женщина охвачена целым спектром тяжелых чувств, множеством страхов: своей смерти, потери ребенка, страхом нанести вред здоровью малыша во время лечения, страхом эстетических изменений, утраты здоровья, части органов, страхом боли, медицинских вмешательств.
Могут присутствовать опасения утраты социального статуса, изменения отношений с семьей, окружением. Это крайне травмирующее событие в жизни женщины и ее родных, которое часто воспринимается как «злой рок» или «наказание».
Многие женщины задаются вопросом: «За что? Почему именно я? Что я сделала не так?» К сожалению, такие вопросы могут поступать и от близкого окружения. Они, хоть и звучат как осуждение, в глубине своей содержат сильную тревогу, чувство беспомощности, уязвимости.
Важно понимать, что обнаружение онкозаболевания во время беременности и сама беременность — это два разных процесса, которые идут параллельно. Это стечение нескольких событий, трудная жизненная ситуация, затрагивающая сразу двух человек — маму и ребенка.
И женщина, и ее семья в такой ситуации испытывают потребность в милосердном отношении к себе, сострадании, поддержке, принятии переживаний. Никто не выбирает оказаться в такой ситуации — к сожалению, иногда так происходит.
Онкология не показание к прерыванию?
Любовь Страх:
— В выборе тактики лечения злокачественных новообразований на первое место должны быть поставлены интересы матери, на второе — плода.
При обнаружении злокачественного новообразования в первом триместре беременности будет обсужден вариант прерывания беременности. Варианты выполнения радикального лечения на фоне продолжающейся беременности часто ограничены.
При установлении диагноза после 32-й недели возможно проведение диагностики на этом этапе и отсрочка лечения до планового родоразрешения в случае отсутствия медицинских противопоказаний — критически значимых осложнений заболевания для матери и плода.
Локализованные формы опухолей, как правило, не оказывают отрицательного влияния на течение беременности.
Как справиться с решением о прерывании беременности?
Ирина Беляева:
— Прерывание беременности по медицинским показаниям всегда тяжелая утрата, горе, о котором больно и тяжело говорить, которое трудно принять. Эта вынужденность вызывает глубокое сочувствие к женщинам. Принятие решения происходит в ситуации этических, психологических, духовных дилемм и ограниченного времени.
Привлечение семьи к совместному обсуждению поможет понять, есть ли у близких людей возможность при разных вариантах развития ситуации болезни и лечения поддержать женщину.
Иногда отсутствие готовности сделать выбор — тоже выбор. Нет верных или неверных решений. Есть те решения, с которыми человек сможет идти дальше.
Если женщина решила прервать беременность, важно получить информацию у врачей о том, как будет проходить прерывание, что будет с телом ребенка, как можно с ним попрощаться.
Женщина и ее семья, которая тоже проживает утрату, нуждаются в психологическом сопровождении на всех этапах переживания горя. Чем раньше будет получена психологическая помощь, тем лучше.
Влияние химиотерапии на течение беременности, плод и здоровье будущего ребенка
Любовь Страх:
— Проведение химиотерапии в первом триместре противопоказано, поскольку это период наибольшего риска в отношении плода. Особенно 5–12-я недели, когда осуществляется формирование основных органов и их систем. В этот период наиболее вероятно развитие серьезных врожденных пороков, гибель плода и самопроизвольный выкидыш.
Во втором и третьем триместрах не выявлено прямой связи между проведением химиотерапии и развитием тератогенных эффектов, однако для лечения в этот период используются химиопрепараты с низким уровнем или отсутствием проникновения через плаценту.
К таким препаратам относятся антрациклиновые антибиотики — доксорубицин, эпирубицин — «красная химия», таксаны — доцетаксел, паклитаксел, платиновые агенты — цисплатин, карбоплатин, винкаалкалоиды — винкристин, винбластин, алкилирующие агенты — циклофосфамид, дакарбазин, антиметаболиты — фторурацил. Использование данных препаратов во втором и третьем триместрах безопасно как для матери, так и для плода.
Расчет доз химиопрепаратов должен производиться исходя из массы тела в соответствии со стандартными режимами, использующимися у небеременных пациенток.
Химиотерапия должна быть завершена на 35-й неделе или за две-три недели до предполагаемых плановых родов, чтобы избежать осложнений.
Таким образом, проведение химиотерапии возможно в 13–35-ю недели беременности.
Важно отметить, что осложнения у плода и новорожденных детей связаны не с введением химиопрепаратов, а с преждевременными родами.
Родоразрешение в 22–28-ю недели приводит к глубокой недоношенности с экстремально низкой массой тела до 1000 г. В этом случае врачи ожидают крайне неблагоприятный прогноз для плода.
Рождение ребенка на 28–30-й неделях и 6 дней влечет за собой тяжелую недоношенность с массой тела до 1500 г. В этом случае необходима профилактика дыхательной недостаточности у плода. Прогноз более благоприятный, чем в первой группе.
На сроке 31–33 недели и 6 дней ребенок рождается с недоношенностью средней степени тяжести и тоже нуждается в профилактике дыхательной недостаточности.
34–36 недель и 6 дней — недоношенность легкой степени. Профилактика не требуется.
Согласно сведениям ВОЗ невозможно компенсировать последствия недоношенности после рождения. Необходимо стремиться к плановому родоразрешению после 37 недель, если это безопасно для матери.
Особенности течения беременности в период лечения
Любовь Страх:
— На сегодняшний день исследований о влиянии беременности на течение онкологического заболевания нет. Существуют данные о том, что прерывание беременности не улучшает исход онкологического заболевания при возможности проведения эффективной терапии.
Перед началом химиотерапии следует выполнить УЗИ плода для исключения аномалий развития, оценки гестационного возраста — возраста внутриутробного развития, предполагаемой даты родов.
В процессе лекарственного лечения УЗИ плода следует проводить в лечебном учреждении акушерского профиля перед каждым циклом химиотерапии не реже одного раза в три недели с обязательной консультацией акушера-гинеколога для исключения задержки роста плода и других осложнений беременности, препятствующих продолжению лечения. Также перед каждым циклом следует проводить оценку артериального давления матери и уровня белка в моче.
Выбор способа родоразрешения не должен отличаться от таковых у здоровых женщин. Оптимальным является проведение вагинальных родов, при которых меньше риск тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде, быстрее происходит восстановление женщины, и нужно как можно раньше возобновить или начать противоопухолевое лечение. Противоопухолевое лекарственное лечение можно возобновлять или начинать через пять дней после вагинальных родов и через семь дней после неосложненного кесарева сечения. Выполнение гистологического исследования плаценты для исключения метастазов является обязательным.
Грудное вскармливание при наличии такой физиологической возможности противопоказано в том случае, если после родов проводится любой вариант лекарственной терапии. Медикаментозное прерывание лактации осуществляется в первые сутки по стандартным схемам.
На фоне беременности не рекомендуется использовать гормонотерапию в связи с высокими рисками развития врожденных пороков плода. Таргетную и иммунотерапию не рекомендуется использовать в период беременности в связи с отсутствием данных по безопасности.
Химиотерапия во время беременности эффективна?
Официальные научные данные говорят нам о том, что, например, исходы рака молочной железы, обнаруженного во время беременности, будут такими же, как у небеременной женщины с тем же типом опухоли на той же стадии.
Из этого можно сделать вывод, что сама по себе беременность на эффективность действия препаратов влияния не оказывает.
Считается, что прогноз течения онкологического заболевания у беременных часто такой же, как у небеременных того же возраста, с тем же типом и стадией заболевания.
Что делать, если беременность наступила в период лечения?
Любовь Страх:
— Наступление беременности на фоне лечения онкологического заболевания возможно при использовании гормонотерапии без подавления функции яичников — например, тамоксифена, химиопрепаратов со средним и низким риском возникновения аменореи и подавления яичников, таргетной и иммунотерапии.
Использование тамоксифена и химиопрепаратов вызывает генетические нарушения, пороки развития плода, обычно приводящие к самопроизвольному выкидышу на ранних сроках. Если же такого не произошло, решение о пролонгации беременности принимает женщина после информирования о рисках прерывания дальнейшего лечения и рисках для плода.
На сегодняшний день в мире есть публикации о случаях наступления беременности на фоне таргетной и иммунотерапии. В ряде случаев таргетная терапия продолжалась на фоне беременности и не вызвала осложнений для матери и ребенка.
В случае наступления беременности на фоне иммунотерапии введение препаратов было прекращено и беременность продолжалась до планового родоразрешения.
Из осложнений при таком подходе к лечению зарегистрировано: преждевременные роды в сроки после 34 недель, слабость родовой деятельности, прогрессирование онкологического заболевания.
Важно обсуждать с пациентками методы контрацепции и то, в какие сроки после завершения лечения можно планировать беременность.
Как справиться с тревогой?
Ирина Беляева:
— Чем больше беспокойных мыслей, негативных прогнозов пациентка прокручивает в голове, тем больше у нее возникает напряжения.
Напряжение, в свою очередь, вызывает рост тревоги и возобновляет поток негативных мыслей. Так возникает порочный круг тревоги, который можно разомкнуть.
Тревога — это безотчетный страх. Чтобы она снизилась, ее важно «опредметить». Тогда становится понятно, как с этим обходиться.
Нередко бывает, что онкопациенты избегают самого слова «рак». Как будто, если они его озвучат, диагноз станет реальным. Именно встреча со страхом, признание того, чего человек боится, помогают справиться с ним и не пропустить важные шаги в лечении.
Избегание эмоций — достаточно энергозатратный процесс. Озвучивание своих переживаний по схеме «Я беспокоюсь о том, что…», «Мне страшно, потому что я прогнозирую или представляю, что...» способствует снижению напряжения.
Восполнение дефицита информации о заболевании, лечении, прогнозах от лечащего врача или из авторитетных медицинских источников помогает создавать ощущение контроля над ситуацией и снижает тревожность.
Иногда страх настолько сильно влияет на восприятие информации, что, посетив врача, женщина может не совсем корректно понять всю информацию, озвученную на приеме, забыть задать важные вопросы. В таких случаях хорошо было бы завести блокнот, который будет всегда с собой. В него можно записывать все вопросы и ответы. Женщина может попросить своих близких вместе с ней сходить к лечащему врачу, чтобы они могли помочь в коммуникации.
За помощью к близким стоит обратиться при возникающих трудностях с записью к врачу, в поиске лекарства, обсуждении посильных вариантов поддержки после рождения ребенка и многого другого, что беспокоит и с чем трудно справляться самостоятельно.
Нередко онкозаболевание является фактором риска развития депрессии. Если не получается самостоятельно справиться со своим психоэмоциональным состоянием, важно обращаться за помощью к психологу, психотерапевту, психиатру. Психотерапевт и психиатр при наличии показаний могут назначить поддерживающие препараты.
Нужно ли специально себя подбадривать?
Ирина Беляева:
— Как правило, оптимистичный настрой свидетельствует о надежде на благополучный исход. Иногда в практике встречается оптимизм, который выступает как защита от неприятной действительности.
Реальный оптимизм возможен, когда он основывается на адекватной информации о заболевании и лечении. Происходит взвешенная оценка жизненного контекста, и человек находит в себе силы ставить конкретные задачи и мужество жить.
Часто для женщин факт беременности и ожидание ребенка помогают воспринять заболевание как вызов, проникнуться смыслом переживания происходящего, дают силы.
От того, как воспринимается болезнь — как вызов или как угроза — зависит градус эмоционального состояния. Если течение болезни не поддается контролю пациентки, то на свое отношение к болезни она точно может повлиять.
Где искать помощь и поддержку?
Ирина Беляева:
— Бывает так, что близкие люди не могут подобрать слова поддержки. Женщина остается наедине с невыносимыми чувствами, с ощущением изоляции. Чтобы не оказаться один на один с диагнозом, разделить мысли и чувства с другими людьми, обсудить опасения, почувствовать себя понятыми и принятыми, можно обратиться за помощью в специализированные организации.
Служба «Ясное утро» занимается психологической помощью онкопациентам и их близким. Благотворительный фонд «Свет в руках» оказывает психологическую помощь женщинам, ожидающим ребенка, поддержку женщинам, проживающим утрату ребенка. АНО «Три сердца» — оказание психологической помощи беременным женщинам с врожденным пороком развития у плода.
Что в итоге
Женщины, которые столкнулись с проведением терапии онкологического заболевания во время беременности, нуждаются во всесторонней помощи и поддержке. Важен доверительный контакт между врачом и пациентом, своевременная психологическая помощь.
Существуют препараты, которые не оказывают пагубного влияния на течение беременности и здоровье будущего ребенка. Однако при проведении лечения повышается риск преждевременных родов.
Как вы оцениваете статью?
Комментарии (0)