Зачем врачам так много типов диабета

14 ноября — Всемирный день диабета. Для многих людей, которые не сталкивались с заболеванием, диабет — это стигма. Люди с диабетом (их еще невежливо называют диабетиками) обязательно ели много сладкого и заболели, теперь вводят инсулин в живот, а это обязательно плохо кончится. Многим трудно принять тот факт, что болезнь более сложная, случиться она может с каждым, а отразится на качестве жизни настолько, насколько пациент ей позволит.

Мы решили задать все вопросы про диабет — современное понимание болезни и жизнь с ней в России — Евгении Патракеевой, врачу-эндокринологу, ассистенту кафедры факультетской терапии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, члену комитета по постдипломному образованию Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD). Интервью получилось длинным и очень интересным, поэтому мы разбили его на две части. Перед вами первая.

Каково текущее понимание диабета? Что это за заболевание? Есть всего два типа или их на самом деле больше?

Их на самом деле намного больше. Так исторически сложилось, что словом «диабет» обозначили все заболевания, при которых основным проявлением болезни является высокий уровень глюкозы. Но если идти от этого, сейчас к нему можно отнести 30 — 40, а может быть, и больше заболеваний. Всех их объединяет общий симптом — повышенный сахар крови, но они отличаются по причинам, по факторам риска, по остальным проявлениям, прогнозу, подходам к лечению.

Есть первый тип диабета — аутоиммунное заболевание, появление которого сложно предсказать. Как правило, это случается с людьми, в семье которых ни у кого и никогда не было диабета. Поэтому эта ситуация для окружения заболевшего человека почти всегда — как гром среди ясного неба, и она, безусловно, сопряжена с психологическими вызовами. То есть никто ничего о сахарном диабете не знает, никто из близких не болел, а тут вдруг доктора в больнице говорят, что нужно постоянно измерять уровень глюкозы крови, колоть инсулин несколько раз в день всю жизнь, оценивать количество углеводов в пище.

Второй тип диабета — это очень распространенное в наше время заболевание. В сентябре был конгресс Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD) и коллеги, которые занимаются эпидемиологией, говорили о том, что мы живем во время «синдемии»: одновременно в мире происходят пандемия коронавируса и наша эндокринологическая эпидемия — диабета второго типа. Говорят так, потому что все больше людей страдает от висцерального ожирения, образ жизни наш все менее активен — а это факторы риска развития этого типа диабета, к тому же второй тип имеет прямое отношение к генетике — он наследуется. Важно понимать и то, что ситуация во всем мире непроста: мы наблюдаем большой прирост случаев заболевания в азиатских странах, и это связано, возможно, в том числе и с тем, что в них достаточно долго люди ели традиционную еду (например, рис), эволюционно эта пища стала для популяции «привычной», а потом появился дешевый и доступный фастфуд и случаев диабета стало намного больше. То есть влияние глобализации на риск развития этого типа диабета не стоит недооценивать. К тому же по всему миру диабет второго типа все чаще диагностируют у детей и подростков — и это ситуация тоже очень сложная. Когда речь идет о втором типе диабета, который сопровождается факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ожирением, высоким давлением и высоким уровнем холестерина), наша основная задача — избегать сердечно-сосудистых катастроф: инфарктов, инсультов, внезапной смерти. А у детей и подростков с сахарным диабетом второго типа все это может случиться раньше и протекать более агрессивно.

В последние годы стали выделять отдельно гибридные формы диабета. К ним относят сахарный диабет, который не является первым или вторым типом в «чистом» виде, а несет в себе черты обоих типов. То есть здесь можно поймать признаки аутоиммунного процесса, и, скорее всего, человек с этим заболеванием со временем будет вводить себе инсулин для лечения заболевания, как и при первом типе. Но одновременно при этом у заболевания есть и черты, характерные для второго типа диабета.

Есть типы диабета, которые называются моногенными, или MODY. Они связаны с поломкой одного гена. И раз так — диабет при этом передается из поколения в поколение. Чтобы диагноз такого диабета подтвердить, нужно провести молекулярно-генетическое исследование, которое в нашей стране сейчас доступно бесплатно, но чтобы отправить пациента на такое исследование, нужно подумать о том, что у него этот диабет может быть, а это, к сожалению, не так часто происходит, как хотелось бы. У такого диабета обычно раннее начало, есть отслеживаемая в семейном анамнезе генетическая составляющая и нетипичное для других типов диабета течение: не похожее ни на первый, ни на второй тип.

Еще есть панкреатопривный диабет, при котором инсулин прекращает вырабатываться в островках бета-клеток поджелудочной железы из-за болезни этого органа — панкреатита или рака. И, как вы уже понимаете, человек с любым типом диабета может заболеть панкреатитом, и тогда генез повышения сахара крови будет комбинированным, и такие случаи нередки.

Кроме того, есть еще диабет, который вызван приемом лекарственных препаратов или какими-то химическими веществами: крысиным ядом, альфа-интерфероном; есть группа заболеваний, которые можно обозначить как сахарный диабет при генетических синдромах — например, при синдроме Прадера — Вилли.

Другой пример — сахарный диабет как проявление других эндокринных заболеваний, например когда есть гиперфункция щитовидной железы (тиреотоксикоз). Гормонов щитовидной железы становится слишком много, при этом гормональные взаимодействия устроены так, что это состояние может в том числе повышать сахар крови. При этом достаточно часто бывает, что диабет диагностируют раньше, чем основное заболевание, ведь уловить повышенный сахар крови достаточно просто — для этого нужно сдать биохимический анализ крови.

Нельзя забывать и о гестационном сахарном диабете (ГСД), который развивается во время беременности и во время беременности заканчивается. Патогенез его непрост, наличие ГСД повышает риски для беременности, а еще увеличивает шанс развития первого или второго типа диабета у женщины уже после беременности.

И даже после рассмотрения всех основных типов диабета остается большое их количество, достаточно сложное для стройной классификации.

А что тогда такое преддиабет?

Преддиабет — это термин, который был введен Американской диабетологической ассоциацией (ADA). Это такой термин, целью использования которого является привлечение внимания людей к состоянию своего здоровья. Потому что вроде слышишь «преддиабет» и начинаешь что-то делать для того, чтобы этот преддиабет не стал диабетом. В нашей стране чаще используют термин инициальные нарушения углеводного обмена. Но людям, как правило, эта фраза ничего не говорит, поэтому в настоящее время термин «преддиабет» в России тоже стали употреблять чаще.

У нас четкие критерии, которые позволяют поставить диагноз «сахарный диабет»: уровень глюкозы в венозной плазме должен быть больше или равен 7,0 ммоль/л, если сдавать этот анализ натощак, либо больше или равен 11,1 ммоль/л, если сдавать его в любое другое время. Еще можно проверить уровень гликированного гемоглобина — для постановки диагноза «сахарный диабет» его уровень должен быть больше или равен 6,5%.

По российским стандартам считается, что нормальный уровень глюкозы венозной плазмы — меньше чем 6,1 ммоль/л, а по европейским и американским стандартам — меньше чем 5,6 ммоль/л. И получается, что есть еще определенное количество людей, которые оказываются в коридоре значений глюкозы крови от 6,1 (5,6) ммоль/л до 7 ммоль/л. Это может оказаться начальной или уже более продвинутой стадией изменений углеводного обмена, или вообще это может быть сахарный диабет, который раньше в российской медицине называли скрытым. Для того чтобы понять в этом случае степень выраженности нарушений углеводного обмена, необходимо провести пероральный глюкозотолерантный тест с 75 граммами глюкозы.

При наличии у пациента преддиабета и висцерального ожирения, семейного анамнеза сахарного диабета второго типа мы можем говорить точно, что риск развития этого типа диабета у него очень высокий и нужно приложить все усилия, чтобы этот обратимый до определенной стадии процесс вернулся к норме. Но, как вы уже поняли, иногда бывает, что на этой стадии ловится другой тип диабета, и тогда «быстро изменить образ жизни, привести себя в форму, чтобы не начался диабет», просто невозможно, потому что перед нами может быть стадия развития необратимого состояния. Например, так можно поймать рано (до развития симптомов) и первый тип диабета, и тогда это будет являться доклинической фазой первого типа, который неизбежен, если уже есть аутоиммунная агрессия. Иногда преддиабет сигнализирует о раке поджелудочной железы или сопровождает развитие панкреатита.

Преддиабет, как и диабет, если понимать его только через уровень сахара крови, будет лишь кусочком сложного положения дел в организме. Пугает то, что традиционно наши соотечественники склонны к самолечению и в таком случае не пытаются разобраться с причиной, а сразу бегут есть личинки моли или нырять в муравейник (опасные альтернативные методы лечения диабета, предлагаемые шарлатанами на просторах интернета. — Прим. ред_.).

А на самом деле при обнаружении даже погранично высокого уровня глюкозы крови все, что нужно сделать, — это сходить к врачу и обсудить с ним возможные причины, все факторы риска, другие заболевания и определиться с планом обследования и дальнейших действий.

А раз в какое-то время — это раз в год где-то? Есть какие-то рекомендации по скринингу?

С терапевтической точки зрения звучит так: если есть факторы риска развития второго типа диабета (висцеральное ожирение, гестационный диабет в анамнезе, роды крупным ребенком в анамнезе, семейный анамнез сахарного диабета второго типа, синдром поликистозных яичников) — сдавать биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы в венозной плазме нужно раз в полгода/год. Но в разных алгоритмах помощи и различных клинических ситуациях, конечно, и частота обследований будет разной.

Я вижу, как много сейчас появляется каналов и медиа о здоровье во всех социальных сетях, но часто создается ощущение, что их читают только те, кто акцентирован на здоровье изначально. При этом у нас в стране только по официальной статистике регистра сахарного диабета 4,5 миллиона людей живет с этим заболеванием, а по данным исследования Nation — их в два раза больше. И с этим ведь нужно что-то делать, нужно как минимум говорить об этой проблеме.

А вообще в принципе такая широкая классификация, о которой мы говорили в самом начале, она существует для чего? Потому что разное лечение у каждого из этих типов, я так подозреваю?

Разное лечение, разный прогноз, разная необходимость в степени вмешательства. Если смотреть с экономической точки зрения, я думаю, что диабет — индикатор качества оказания медицинской помощи в государстве, потому что по состоянию дел с диабетом в системе здравоохранения в целом легко определить основные сложности и пробелы любой системы. Это социально значимое заболевание — им болеют и дети, и взрослые, осложнения могут быть тяжелыми и часто неизлечимыми, иногда смертельно опасными. Поэтому очень важно обеспечивать качественную помощь для людей с диабетом любого типа, а это невозможно без современной классификации и стратификации рисков, как принято сейчас говорить, потому что от этого зависит прогноз каждого отдельно взятого пациента с диабетом.

Что делать человеку в России, который узнал, что у него диабет? Что делать в первую очередь?

Найти грамотного эндокринолога, и из этой фразы вытекает сразу много последствий.

Во-первых, доктор разберется с вами вместе, какой у вас тип диабета, потому что это не всегда просто.

Во-вторых, сделает акцент на том, на что и как быстро нужно обращать внимание, потому что есть понятие «метаболической памяти». Если передо мной стоит два пациента с одинаковыми показателями гликированного гемоглобина (это показатель, характеризующий среднее значение глюкозы крови за 3 — 4 месяца, является критерием компенсации диабета), но в прошлом уровень компенсации у них был различным, то прогноз в отношении риска развития хронических осложнений диабета у них будет разным. Наши клетки, условно говоря, «сохраняют память» о том, как они себя чувствовали вследствие изменения уровня сахара крови за долгое время, и это сказывается на прогнозе. Полный механизм реализации этой метаболической памяти до сих пор остается загадкой — раньше говорили, что он реализуется за счет митохондриальной ДНК, теперь говорят об эпигенетике. Но именно поэтому важно найти доктора, который скажет: «Послушай, прямо с сегодняшнего дня дальше ты занимаешься своим диабетом, и не заниматься им ты себе позволить не можешь, потому что, если ты позволишь себе им не заниматься, у тебя прогноз в любом случае будет хуже». То есть важно, чтобы у пациента появилось понимание, насколько ситуация серьезна и что именно с ней дальше нужно будет делать.

В-третьих, нужно найти врача, с которым будет совпадение по психологическим характеристикам, потому что очень многое зависит от первых слов, которые будут сказаны. К сожалению, я знаю много примеров, когда медицинские работники недостаточно внимательно проводили психологическую оценку состояния пациента на приеме и это приводило к тому, что человек уходил и никогда больше к ним не возвращался. А при сахарном диабете это опасно.

Мы сейчас говорим о медицинских психологических травмах, которые так часто случаются с пациентами в России. «Меня так сильно пугали в начале, лучше бы я абстрагировался от этого, сделал вид, что этого нет, потому что так страшно идти к эндокринологу, который тебе скажет о том, что ты скоро ослепнешь, ноги тебе отрежут, почки работать перестанут» — такое я нередко слышу от пациентов и это, к сожалению, устрашающая тактика врачебного поведения, которая до сих пор существует.

Что с этим делать? Сейчас появилось очень много агрегаторов, где можно прочитать информацию о любом докторе, к которому идешь: насколько он эмпатичен, это поможет понять, подходит ли он лично тебе.

Диабетологию можно исторически разделить на две эпохи. Первая эпоха — до 90-х годов, потому что в это время началось первое крупное исследование о диабете первого типа (DCCT), и до появления его результатов считалось, что хронические осложнения этого заболевания и их последствия (хроническая болезнь почек, слепота, ампутации) — это неизбежные проявления диабета. Исследование DCCT показало, что интенсивный контроль диабета приводит к уменьшению риска развития всех осложнений диабета, это и ознаменовало, образно говоря, начало второй эпохи.

Потом в руках у докторов и пациентов появились новые технологии, использование которых снова помогло показать, что эти осложнения могут никогда не развиться. Выходит так: раньше считалось, что сахарный диабет — ведущая причина развития слепоты, ампутаций и гемодиализа, а сейчас я могу сформулировать эту мысль по-другому и сказать, что компенсированный сахарный диабет с достижением целевых значений гликированного гемоглобина и времени в целевом диапазоне глюкозы — это ведущая причина развития ничего. Ничего плохого диабет не сможет сделать ни для кого, если с самого начала делать все так, как нужно. Поэтому риски так сильно и зависят от первого обращения и выбора доктора, с которым ты дальше по жизни пойдешь. Думаю, что это критически важно.

Отвечая на вопрос, как доктора выбрать, есть ли еще какие-то рекомендации, которые можно дать пациенту?

Да, есть. Нужно оценить доктора с точки зрения его приверженности принципам доказательной медицины.

Есть ли какие-то слова? Допустим, доктор эмпатичен, но говорит какие-то слова, после чего лучше поискать другого врача?

Мне кажется, что это должна быть комбинация эмпатии, знаний основ психологии и медицинской грамотности. Психология очень важна. Представьте, у ребенка в три года диабет, нужно 5 — 7 уколов инсулина в день делать, а иногда и больше — это сложно принять. Поэтому важно помнить, что все проходят через классические фазы принятия болезни — и через отрицание, и через гнев, и через депрессию. Доктор должен иметь об этом представление, чтобы не пытаться в фазе отрицания диабета, например, вложить в голову пациента всю информацию о лечении.

Но еще же есть знания. И оценить их уровень человеку, приходящему к доктору впервые на прием, сложно. В нашей стране ориентироваться, например, по ВУЗу — нереально, потому что качество медицинского образования в России сейчас оставляет желать лучшего. Было бы неплохо, если бы вы убедились, что доктор знает, например, несколько языков и способен читать медицинскую литературу на них, потому что на русском языке качественной медицинской информации просто меньше.

Есть ежегодные конгрессы, на которых выступают доктора, — в мире глобального интернета очень легко посмотреть, кто и где выступал, что говорил.

А есть еще доктора в поликлинике, к которым пациент «привязан» по территориальному принципу, и это совсем другая история. Среди поликлинических докторов очень много людей с огромным клиническим опытом, которые благодаря своим уникальным свойствам характера и героизму даже смогли в этой системе удержаться, что непросто. Чтобы в такой «зубодробильне» работать эффективно, нужно обладать железными нервами, потому что поток пациентов, 12 минут на прием одного человека официально, все чего-то требуют: пациенты требуют рецептов, начальство требует отчетов — это очень сложно. Нужно помнить о том, что в России обеспечение пациентов с диабетом инсулином, средствами самоконтроля — льготное. Поэтому, если ты хочешь как пациент бесплатно это получать, как ни крути — раз в определенный промежуток времени ты должен быть у эндокринолога, к которому ты приписан по месту жительства, чтобы получать рецепты на льготные препараты. Но тут зачастую вопрос выбора доктора не стоит, и основная сложность заключается в том, что за отведенные 12 минут поликлинического приема и выписать рецепты, и сделать все записи в документах, и помочь с лечением диабета — очень сложно технически, практически невозможно.

Но, как я уже говорила, источников информации о сахарном диабете сейчас много, и часто peer support groups становятся такой поддерживающей информационно структурой для тех, кто, например, заболел диабетом недавно.

Пациентские сообщества?

Не совсем так. Если вы говорите о пациентских сообществах в России — это иногда и официально оформленная вокруг какого-то человека структура, имеющая свои собственные цели и задачи, а внутри этих задач информационной поддержки пациентов может и не быть.

Я имела в виду скорее все самоорганизованные докторами или пациентами чаты в мессенджерах, группы в социальных сетях, которые, однако, иногда становятся некоторой антипомогательной историей. Так как я в некоторых из этих чатов состою и регулярно читаю в них сообщения, бывает, что я наталкиваюсь на вопросы вот такого рода: «Девочки, проснулась сегодня, сахар 30, подскажите, что делать», и девочки начинают подсказывать, что бы они делали в таких ситуациях. Хотя на самом деле иногда в таких случаях нужно звонить в скорую помощь и госпитализироваться, потому что это может быть для кого-то опасно. То есть в идеале эти чаты прекрасны при наличии модерации с участием каких-то людей, которые могут в случае чего сказать: «Давайте-ка это самолечение прекратим».

О том, где брать информацию о диабете и как организовывать свою жизнь, читайте в продолжении интервью.