Колоться или вживлять чип: чем измерять сахар в крови?

Как работает непрерывный мониторинг глюкозы, удобно ли носить искусственную поджелудочную железу и возможна ли доставка инсулина в таблетках — поговорили об этом с Алексеем Чулковым, который 15 лет живет с диабетом первого типа. А еще немного о том, что не так с биохакерами и диабетическими отделами в магазинах.

Как ты живешь с диабетом?

Диагноз «диабет» у меня с 2006 года. Был период, когда я наплевательски к нему относился, но потом начал общаться с врачами и понял, что пора браться за ум. В то же время меня потянуло в медицинскую журналистику, я стал писать статьи про диабет. Самочувствие у меня нормальное. Есть небольшие осложнения, но с ними абсолютно спокойно можно жить, без ощущения, что все пропало и жизнь кончена. Но у меня вообще такого не было. Некоторые знакомые, когда узнавали, что у них диабет, считали, что это конец, теперь им отрежут ноги, они ослепнут или случится еще что-то страшное. В целом люди уже научились находить информацию, хотя бы самую базовую. И вместе с первым шоком, когда узнаешь диагноз, можно составить хоть какое-то приблизительное понимание, что жить-то можно, и жить без напрягов. Я сейчас говорю исключительно о первом типе диабета. Второй тип — совсем другое заболевание. Механизм развития другой, образ жизни другой, терапия другая, он чаще случается у людей в возрасте и людей, у которых есть проблемы с лишним весом.

О разных типах мониторинга сахара в крови

Тем не менее следить за уровнем глюкозы в крови нужно и тем, и другим. Какие есть возможности у пациентов?

Есть две категории продуктов: глюкометры и системы мониторинга глюкозы. Глюкометр — это штучка, в которую вставляют тест-полоску и капают на нее кровь из проколотого пальца. А датчики, которые стоят на плече, животе или где-то еще, — это либо система флеш-мониторинга, либо система постоянного мониторинга уровня глюкозы крови.

Система флеш-мониторинга одна — FreeStyle Libre. Это сенсор размером с пятирублевую монетку, который устанавливается на плечо. У него есть усик с электродом, и на этот усик наматывается межклеточная жидкость. Ты подносишь к сенсору ридер, или считыватель (он может выступать и как классический глюкометр, то есть в него можно вставлять тест-полоски), он пищит и тут же показывает тебе уровень сахара. Но не тот, что сейчас, а тот, что был 5–15 минут назад, потому что показания между кровью и межклеточной жидкостью немного задерживаются. Потом можно выгрузить данные для себя или для врача, посмотреть графики за сутки, трое либо за неделю. Прям в устройстве, которое ты прикладываешь к руке.

Флеш-система не может мониторить скачки сахара. Но это и не так важно, на мой взгляд. Самое главное — понимать тренды. Вот я поел новое блюдо, измеряю уровень сахара и вижу, что он растет. Помимо того, что я вижу конкретную цифру, я вижу еще стрелочку, которая говорит, что идет тенденция к увеличению уровня сахара, уменьшению или все более-менее ровно. В этом основная ценность. Классический глюкометр дать такую свободу вряд ли сможет. Ты не будешь прокалывать палец каждые 5–7 минут. Это жестко, пальцы и так сильно изранены.

Системы непрерывного мониторинга в России представлены устройствами компаний Medtronic и Dexcom. В них на сенсор устанавливается трансмиттер, который отправляет данные на специальный монитор или в приложение на телефоне. Такие устройства могут сообщить о скачках, что вот сейчас глюкоза упала ниже низкого, срочно нужно есть сладкое. Или наоборот: сахар высокий, нужно скорее подколоть инсулин.

Мониторинг скачков удобен, если мы говорим про диабет у ребенка. Тогда уведомления могут приходить маме на телефон, даже когда сын в садике или школе. Она может позвонить учителю либо медсестре в школу и попросить предпринять какие-то меры, если ребенок пока сам не очень может справляться со своим диабетом.

Сенсор можно вживлять самому? Его больно носить?

Сенсор нужно устанавливать самому, нет необходимости обращаться за этим к врачу. Производитель дает подробную инструкцию. Первый раз может быть страшно. Но потом понимаешь, что никакой проблемы нет.

Носить сенсор не больно, он вообще никак не ощущается.

Гаджеты для мониторинга сахара дорогие?

Да, довольно дорогие. Российской семье зачастую приходится отказываться от чего-то важного, например родители решают покупать ребенку Dexcom G6 на протяжении всего года, но не едут на море. Ведь сенсор нужно менять каждые 10 дней. У меня и моей жены диабет, то есть нам нужно в два раза больше денег тратить на эти девайсы. Мы и наши друзья готовы оплачивать годовую страховку, чтобы спокойно приходить в поликлинику или аптеку и получать все, что нам нужно. Но нет. В России ОМС, и все, что тебе положено, — 100 полосок для глюкометра на два месяца. Это совсем мало. В среднем без использования сенсора в сутки тратится 6–8 полосок, то есть минимум 180 полосок в месяц.

В Великобритании человек со страховкой получает все бесплатно. Одно время FreeStyle Libre вообще нельзя было свободно купить, только получить по страховке.

Среди биохакеров модно покупать себе системы мониторинга и смотреть за глюкозой. Что про это думаешь?

Это дичь. Мне кажется, после того, как звучит слово «биохакинг», дальше можно ничего не воспринимать всерьез. Вот поставил биохакер себе систему флеш-мониторинга глюкозы, узнал свой сахар. И что? Любой эндокринолог скажет, что у человека без диабета бывают периоды, когда сахар вырастает чуть ли не до 20 ммоль/л, просто потому что это организм и всякое случается. Вот захотелось человеку модного коктейля, где пончики, шоколадки накиданы, — такой блевотной бомбы, от одного вида которой становится сладко. После нее сахар может подняться до 12–13 мл/ммоль, но это не значит, что есть диабет. Я не знаю, зачем биохакеры балуются с системами мониторинга сахара. Может, им с этого прикольно: какая-то штучка у меня в теле, я робот, хей-хо.

Об искусственной поджелудочной железе

Автоматический мониторинг глюкозы есть, а подача инсулина как-нибудь автоматизирована?

Компания Medtronic выпускает не только системы мониторинга, но еще производит инсулиновые помпы и делает что-то вроде связки мониторинга и помпы сразу. То есть данные по уровню сахара высвечиваются на экране инсулиновой помпы, которая может вместо уколов подавать в организм инсулин. Но все равно система полуавтоматическая: тебе нужно подсчитать углеводы, подумать, сколько инсулина надо на это количество углеводов, и нажать кнопочки, чтобы ввести его в организм. Как если бы ты делал это через привычную шприц-ручку. Сейчас разрабатывают полностью автоматические системы закрытой петли, которые выступают в качестве искусственной поджелудочной железы. Это когда система понимает, что с уровнем сахара сейчас и какой прогноз на ближайшее время. И она сама подает команды помпе для подачи инсулина. В Америке сертифицировано одно такое устройство.

Выходит, устройства два в одном покупать удобнее: сразу и мониторинг, и инсулин под рукой?

Это зависит от цены и личных предпочтений. Я за свои 15 лет стажа пробовал ходить с помпой раз шесть, наверно. Меня напрягают провода, которые болтаются. Мне психологически некомфортно, и таких людей, как я, много. К тому же упаковка расходников для помпы стоит порядка 8 тысяч рублей на месяц. А это лишние траты, потому что бесплатно расходники дают не во всех регионах и не всем пациентам. В Питере, например, их выдают людям с инвалидностью, беременным и детям до 18 лет. И то очень часто приходится круги ада пройти, чтобы выбить себе эти расходники.

Почему классические глюкометры по-прежнему нужны

Какими устройствами ты сам пользуешься?

Если говорить про классический глюкометр, то я пользуюсь Contour Plus One. А в качестве дополнения к нему системой FreeStyle Libre. Она появилась в России спустя примерно 4 года после появления в остальном мире. Сначала все покупали ее нелегально, потому что хотели пользоваться крутой штукой, а купить официально возможности не было, на рынке был только Medtronic.Когда FreeStyle Libre пришла в Россию, производитель какое-то время бесплатно раздавал свои девайсы в рамках рекламной кампании. Многим тогда на халяву достался сенсор, а это 4 тысячи рублей за 2 недели. Но кампания у них была провальная: они делали упор на то, что с FreeStyle Libre можно сэкономить на полосках для классических глюкометров. Это не так, потому что использование мониторинга не отменяет измерений глюкометром.

Почему нужно продолжать пользоваться полосками?

Из-за задержки в показаниях. Например, ты приложил ридер к сенсору и видишь 4 ммоль/л, а 4 у тебя могло быть 2, 5, 15 минут назад. И сейчас сахар уже может быть 2,5. Это гипогликемия, это тяжело физически и психологически. К тому же разговор не про кровь, а про межклеточную жидкость ― значит, вероятность ошибки в показаниях намного больше. Нужно в любом случае измерять сахар глюкометром, чтобы понимать, что сенсор не врет. Да, это будет не 8 раз в сутки, а 2, 3 или 4 раза. Но это нужно обязательно.

Многие люди, чтобы сэкономить, отказываются от полосок полностью, но я считаю, что это порочная практика, которая может обернуться проблемой. Если на самом деле у меня уровень сахара в течение дня от 5 до 9, а мой мониторинг показывает мне постоянно 11–19, толку от такого мониторинга нет никакого, зато есть серьезный вред. Ты видишь вроде бы высокий уровень сахара, подкалываешь инсулин и развивается гипогликемия. Хотя сахар нормальный.

Другая крайность — когда у тебя в сумке пять глюкометров и ты измеряешь сахар перед едой всеми пятью, просто чтобы увидеть, как они врут.

Непрерывным мониторингом нужно пользоваться всегда? То есть каждые две недели покупать новый сенсор?

Это сильно зависит от уровня зарплаты и тревожности человека. Моя жена постоянно ходит с «Либрой», не считая отпуска. Кстати, большинство людей на время отпуска перестают пользоваться устройствами мониторинга. Соленая вода разъедает сенсор, да и загар будет неровным — некоторым людям это важно.

А простая вода сенсору не вредит?

Если просто пойти в душ, то проблем не будет. Некоторые врачи и пользователи считают, что сенсор нужно обязательно заклеивать, например кинезиотейпом. На показания это не влияет, а держится он крепко. Мне кажется, что выглядит колхозно, я никогда ничем не приклеиваю. Но люди бояться испортить сенсор и выкинуть деньги зря. Я их понимаю. Чтобы сэкономить, в России нашлись даже умельцы, которые сделали приложение для сброса срока действия сенсора. Ты просто прикладываешь телефон с приложением к сенсору, когда он выдохся, нажимаешь одну кнопку и вуаля — он работает еще две недели.Вероятность ошибки увеличивается немного, но носить можно. Европейцы обычно сильно удивляются, зачем перезапускать сенсор — ведь можно пойти к своему доктору и получить еще один. И ты начинаешь объяснять, что в России очень мало что можно пойти и получить.

То есть ты пользуешься «Либрой» время от времени? От чего это зависит?

Да, я ношу устройство время от времени. Просто потому, что я разгильдяй. Но у меня более-менее понятный диабет. У жены, например, диабет намного более непредсказуемый, и поэтому ей комфортнее на постоянной основе контролировать глюкозу. Думаю, что большинство людей постоянно используют сенсоры, а не так, как я.

Есть еще такая штука — усталость от диабета. Эндокринологи говорят: если хочешь два-три дня отдохнуть от всего — пошли все к черту, покричи и забудь, что у тебя диабет, вообще забей, не думай об этом, не измеряй ничего. Как правило, одного дня хватает, и на следующее утро ты просыпаешься — и усталости от диабета нет.

Какие есть минусы у гаджетов мониторинга сахара?

Если человек — противник всего нового и не доверяет «модным» устройствам, он пользоваться системой не будет. Есть глюкометр — и на том спасибо. При этом он может верить в диабетические отделы в супермаркетах.

А что плохого в диабетических отделах в магазинах?

Там якобы все без сахара, хотя все на фруктозе — том же сахаре, только с более низким гликемическим индексом (показатель влияния углеводов на изменение уровня глюкозы в крови. Углеводы с низким гликемическим индексом медленнее усваиваются и медленнее повышают сахар в крови. — Прим. ред.). Не понимаю, почему правительство не регулирует это безобразие, ведь это нечестно по отношению прежде всего к пожилым людям. Они не понимают, что диабетические сладости с фруктозой — это невкусные сладости с тем же количеством углеводов, что и в обычных конфетах. Моя бабушка, например, регулярно покупает мне конфеты на фруктозе, потому что их продают в диабетическом отделе.

Про будущее глюкометров

То, что есть сейчас на рынке, — это предел в развитии мониторинга глюкозы? В каком направлении будут дальше двигаться производители?

Нет, это точно не предел. Есть, например, Eversense — небольшая капсула, которую вживляют под кожу в плечо. И она там может сидеть от трех месяцев до года. И не нужно перетыкать сенсоры раз в две недели. Ты просто ходишь с этой штуковиной в себе, и точно так же приложение получает все данные. Вот тебе развитие. Эта штука уже одобрена в США и Европе.

Но, опять же, классические полоски и с ней нужны. Мне кажется, еще долго не получился отказаться от них полностью, к сожалению. По крайней мере, до тех пор, пока не найдется какое-то решение, которое позволит измерять уровень сахара именно в крови на постоянной основе.

Где ты покупаешь устройства мониторинга глюкозы?

Сенсоры Medtronic можно получить бесплатно, например детям во многих регионах, беременным в Москве и Питере. В Москве, кажется, даже взрослым их выдают. Остальным приходится покупать. Medtronic работает с дистрибьюторами, поэтому его без проблем можно купить в диабетических магазинах: «Медимпульсе», «Диамарке», «Диачеке». Цены примерно у всех одинаковые.

FreeStyle Libre я заказываю на официальном сайте. Dexcom в России легально купить нельзя.

То есть в России никто не производит системы мониторинга? А обычные глюкометры?

Увы. В России даже глюкометры нормальные делать не могут. Я не знаю, с чем это связано. Есть два крупных производителя: «Сателлит» и «Диаконт». «Сателлит» пытается все делать в России, хотя получается отвратительно: чаще всего их глюкометр выдает плохие результаты сильно за пределами погрешности. Но они хотя бы честно стараются, чтобы улучшить свою продукцию: общаются с врачами и пациентами и пытаются понять, что им нужно.

«Диаконт» так вообще везут из Китая. При этом к нему, кстати, нет особых придирок в плане качества. Но выглядит он очень плохо, потому что сильно устарел. А еще пищит, и этот писк никак не отключить.

В нормальных глюкометрах есть возможность полной настройки под себя. Например, у Contour Plus One, которым я пользуюсь, есть приложение, он по блютус коннектится к телефону. У него удобный цветной дисплей, он маленький и аккуратный. А наш глюкометр «Сателлит» выглядит как что-то из прошлого, как какой-то его прадедушка.

Глюкометры можно получить бесплатно по ОМС?

Нет, только тест-полоски. Но не факт, что их хватит и не придется докупать.

Купить глюкометр просто: их продают в каждой аптеке, на «Озоне», «Яндекс.Маркете», «Вайлдберриз», а не только в специализированных магазинах. Глюкометр ты берешь сразу на много лет. Можно накопить денег и взять за три-пять тысяч. Но полоски придется покупать постоянно. Для каждого глюкометра они свои. Для российских глюкометров полоски недорогие: 50 штук можно найти за 300 рублей. А полоски для нормальных глюкометров будут в четыре раза дороже. Мне повезло, я выписываю полоски у врача в рамках ОМС, и мне удалось выбить себе нормальное обеспечение. Но обычно норма не восемь коробок в месяц, как у меня, а две. В регионах выбить полоски сложнее, чем в Питере. Этого очень мало, поэтому людям приходится докупать. Многие довольствуются тем, что есть, и пользуются глюкометром, к которому полоски дешевле.

Ты всегда получаешь в аптеке те полоски, которые нужны?

Я прихожу в аптеку с рецептом на тест-полоски для глюкометра, и мне говорят, что есть в наличии. Бывает, что нужных мне полосок нет и надо ждать, когда их привезут. Я могу себе позволить ждать, потому что у меня есть приличный запас полосок. В крайнем случае куплю одну-две коробки, если будет нужно. Мне комфортно пользоваться этим глюкометром, и я до последнего хочу пользоваться им.

Хотя в один год производитель моего глюкометра не участвовал в тендере (по льготе тест-полоски выдают не к любым глюкометрам, а к тем, которые выиграли тендеры) и мне пришлось пользоваться «Диаконтом». Он хорошо все показывает, но внешне и по функционалу — прошлый век.

Как появление флеш-мониторинга повлияло на качество твоей жизни?

Качество моей жизни почти никак не изменилось. Мне, в общем-то, достаточно глюкометра. При этом у всех окружающих людей с диабетом, кто открыл для себя флеш-мониторинг, качество жизни сильно изменилось в лучшую сторону.

Я считаю, что попробовать это устройство должен каждый человек с диабетом. Нужно почувствовать и понять, есть ли какой-то практический смысл лично для тебя и можешь ли ты позволить себе это финансово.

А что бы улучшило качество твоей жизни?

В каком-то смысле я — старовер: пользуюсь глюкометром и шприц-ручкой, а не помпами, хотя все окружающие давно пользуются помпами. Возможно, я бы перешел на полностью работающую замкнутую петлю, когда инсулин будет вводиться автоматически и измерения не нужно будет делать. Правда, с помпой ходить мне не хочется, это неудобно. А любая система замкнутой петли все равно будет завязана на помпе.

Если говорить про людей с диабетом в целом, то, наверное, повсеместное распространение мониторингов было бы крутым решением, но такому, к сожалению, тоже не бывать в обозримом будущем.

Еще было бы круто увидеть удобное приложение, которое умеет строить графики и отправлять их врачам. Мне кажется, что направление диабетических девайсов будет развиваться в сторону каких-то приложений, а не в сторону конкретных устройств.

Хотя есть врачи, которые топят за трансплантацию поджелудочной железы. Люди пересаживают себе поджелудочную, пьют иммуносупрессоры, а потом понимают, что новой поджелудочной железы хватило на полгода-год и все вернулось туда, откуда начиналось. Конечно, было бы прорывом, если бы инсулин научились доставлять в организм в таблетках. Или бы нашли лечение диабета. Но пока что это фантастика.