«Пока яичники могут давать яйцеклетки — будем с ними работать». Репродуктолог об ЭКО после 40 лет

По статистике, шансы родить ребенка после ЭКО для женщин до 35 лет составляют 32%, а для женщин старше 44 лет в восемь раз меньше — 4%.

Поговорили с репродуктологом Тарасом Янчуком о том, что в ЭКО может пойти не так, когда паре за сорок, почему заморозка яйцеклеток не гарантирует успешную беременность и почему в школах нужен секспросвет.

Тарас Янчук, врач-акушер-гинеколог-репродуктолог, заведующий отделением ВРТ клиники «Скандинавия АВА-ПЕТЕР»

Двадцать лет назад заморозка яйцеклеток и ЭКО в России были диковинкой. Сейчас это стало нормой, женщины не спешат рожать. Откуда пошел тренд на отложенное родительство?

В 2009 году в России появилась технология замораживания яйцеклеток методом витрификации. Раньше применяли медленное замораживание, это была сложная многочасовая процедура, и не все яйцеклетки выживали. Витрификация — технология быстрой заморозки в течение нескольких минут. При разморозке качество и свойства клеток также сохраняются. Именно эта технология позволяет обхитрить природу и отложить рождение детей на попозже.

Эта технология стала революцией. Скорее всего, после нее и зародился тренд на социальный фризинг, то есть женщины стали замораживать свои яйцеклетки и заниматься карьерой, личной жизнью, а вопросы планирования семьи отодвигать на потом. Конечно, не все женщины пользуются своими замороженными яйцеклетками. В одном европейском исследовании я видел цифру, что всего лишь 15% возвращаются к своим яйцеклеткам, остальным удается забеременеть самостоятельно.

Мне как доктору не очень нравится такая тенденция. Потому что к тому моменту, когда женщина готова к рождению ребенка, ее здоровье уже не такое, какое было на момент забора яйцеклетки. Даже если женщина вела здоровый образ жизни. Да, рожать можно, но беременность может протекать непросто.

Считается, что женщине лучше родить первенца до 28 лет. Все потому, что здоровье ребенка — это не только здоровые яйцеклетки и сперматозоида, но и то, как мама вынашивала малыша. Между беременностью в 30 и 40 лет большая разница. Поэтому я как доктор не поддерживаю поздние роды, хотя поддерживаю сохранение материала, если, например, пациентке предстоит сложное лечение.

Технологии развиваются, на тему ЭКО появляется все больше информации, и процедура обрастает мифами. Какие из них самые живучие?

Первый миф — что ЭКО приводит к раку. Но это не так. Во-первых, процедуру проводят после обследования, в результате которого могут выявить противопоказания к ней. Во-вторых, при анализе здоровья пациенток после прохождения ЭКО ученые не выявили прямой связи между процедурой и возникновением онкологии. Но это не значит, что процедура простая и ее можно повторять сколько угодно раз. Не рекомендуется проводить больше трех процедур ЭКО в год и в целом больше пяти-семи стимуляций. Врач всегда старается разобраться в причинах неудач. Если требуется повторная стимуляция, нужно к ней подойти взвешенно, учесть эффективность и безопасность, а не просто тиражировать программу.

Возраст пациентки имеет значение, потому что после 40 лет и без ЭКО возрастают риски, связанные со здоровьем, например риск развития патологии молочной железы. Поэтому после 40 лет к ЭКО нужно подойти максимально аккуратно и решить, сколько циклов стимуляции можно провести, стоит ли вообще проводить стимуляцию или лучше воспользоваться готовой донорской яйцеклеткой.

ЭКО не приводит к онкологическим заболеваниям и не повышает риск их развития, если при этом не нарушается технология проведения программы и рекомендации врача.

Второй миф связан с тем, что пациентки ошибочно полагают, что каждая стимуляция снижает количество яйцеклеток и приближает менопаузу. На самом деле это не так. В одном менструальном цикле в яичниках растет сразу несколько фолликулов, но созревает только один — самый лучший. При стимуляции созревает сразу несколько фолликулов.

С возрастом ситуация меняется. Есть физиологическое снижение запаса яйцеклеток. Оно начинается после 32 лет. После 35 лет это становится заметнее, а резкое снижение происходит после 40 лет. Этот процесс никак не остановить. Даже если мы проводим программу ЭКО в 35 и 40 лет, мы все равно получим то количество клеток, которые могут формироваться при естественной овуляции. После 40 их будет сильно меньше.

Возраст — не единственное, что сказывается на овариальном запасе. Его также снижают удаление кист в яичниках, операции на органах малого таза, операции на маточных трубах. На резерв яйцеклеток влияет внутренний эндометриоз и особенно эндометриоз в области яичников, а также лучевая и химиотерапия.

Третий миф связан с состоянием здоровья детей, которых родили после ЭКО, — мол, здоровье этих детей хуже. Но тут дело снова не в ЭКО, а в возрасте пациентов. Чем старше родители, тем чаще мы видим изменения в эмбрионах. И дело не только в возрасте матери. Результаты наблюдений отцов старше 50 лет говорят от том, что у детей повышается вероятность развития аутизма.

Ряд хромосомных патологий, например синдром Дауна, можно «поймать» на преимплантационной диагностике эмбрионов. Но часть изменений можно выявить только в процессе беременности на первом или втором скрининге. Сейчас набирают популярность методы пренатальной диагностики, когда родители обследуются на генетические мутации перед тем, как зачать ребенка. Обычно на скрининг направляет генетик. На основании этих данных врач и родители решают, проводить ли тестирование эмбрионов перед переносом в матку, чтобы выбрать здоровый. Есть ряд генетических заболеваний, их больше 20, которые обязательно требуют тестирования.

В моей практике есть пример, когда после первых родов выяснилось, что у ребенка генетически обусловленное нарушение слуха. Оказалось, что оба родителя были носителями поломки определенного гена и именно в этом эмбрионе произошло неудачное сочетание. Преимплантационное тестирование эмбриона могло бы уберечь от этого. Получается, что ВРТ-технологии позволяют родить более здоровых детей, а не наоборот.

Чтобы не плодить мифы, нужно уделять больше внимания просвещению людей в вопросах репродуктивного здоровья? Например, некоторые женщины думают, что если Мэрил Стрип родила в 42 года, то каждая может так же.

Да, примеры звезд влияют на репродуктивное поведение и расслабляют наших пациенток. Или вот сколько раз говорили о курении, что оно плохо влияет на качество яйцеклеток. Причем любой вариант курения: обычные сигареты, электронные, кальян. Но пациенты это понимают только во взрослом возрасте.

Конечно, просвещение начинается со школы. Именно там должны преподавать половое воспитание, говорить о том, что нужно предохраняться, что аборт — не средство контрацепции.

Важно понимать, что беременность лучше планировать, посетить заранее врача, узнать как минимум, какие прививки есть, а каких нет. До беременности женщина обязательно должна привиться от краснухи и ковида. Да, все устали от него, но это большая проблема, потому что она затрагивает молодых людей, а значит, и беременных. Коллеги из института Кулакова подсчитали, что каждый день в России от него умирает две женщины репродуктивного возраста, которые либо беременны, либо недавно родили.

Какого возраста ваши пациентки, которые обращаются за ЭКО? Сколько лет самой старшей?

Львиная доля — это пациенты около 35 лет или старше. Много пар старше 40 лет — это самая сложная группа, в которой требуется время на получение результата. Некоторым мы сразу советуем воспользоваться донорской яйцеклеткой, но пациентки могут настаивать на продолжении лечения со своей. И пока яичники могут давать нам яйцеклетки, мы будем с ними работать. Их, конечно, немного, но они есть.

Самой старшей моей пациентке, которая забеременела со своими яйцеклетками, было 43 года. Мы не приглашаем в клинику пациенток старше 50 лет. Просто потому, что на шестом десятке вынашивать беременность не всегда получается безопасно.

А есть статистика, сколько женщин после ЭКО рожают ребенка?

Каждый год мы получаем отчет об эффективности наших программ. И если раньше все активно интересовались частотой наступления беременности, то сейчас обсуждают количество пациенток, которых выписали из роддома с ребенком на руках. Этот показатель называется take-home baby rate, и он, конечно, ниже показателя частоты наступления беременности. Большинство клиник рассказывают о своих грандиозных успехах, но эти успехи грандиозные только на этапе терапии, когда беременность зафиксировали и выписали пациентку к акушерам для вынашивания. Но в периоде вынашивания происходят потери, особенно у женщин после 40 лет, они могут составлять до 20% случаев. Больше всего потерь происходит до 12 недель.

Чистый процент успеха ЭКО в нашей клинике колеблется от года к году где-то на уровне 36–38%. Правда, в этой статистике нет данных, с какого раза получилось и каким методом.

Причины бесплодия у пар старше 40 лет отличаются от тех, кому немного за 30?

Основная причина бесплодия, по моему опыту, связана с функцией маточных труб, в частности с их проходимостью. Вторая проблема — эндометриоз. И третья — мужской фактор бесплодия, который усугубляется с возрастом. Если в молодом возрасте могут быть незначительные изменения в спермограмме, то в более старшем возрасте мы видим, что подвижность, строение сперматозоидов, качество семенной жидкости страдает. У женщин после 40 лет чаще всего добавляется эндокринный фактор, который связан с получением здоровых яйцеклеток.

То есть не только женщина должна думать о том, чтобы забеременеть пораньше, если хочется детей. Возраст мужчины также имеет значение.

А протоколы ЭКО в разном возрасте различаются? Какие самые главные отличия?

Отличия прежде всего в том, какие препараты мы применяем. В разном возрасте это разные лекарства, которые немного различаются по составу. Также отличается доза препаратов, потому что молодой яичник всегда отвечает бодрее. В старшем возрасте иногда приходится применять большие дозировки, потому что яичники отвечают хуже и фолликулы растут медленно. При этом нужно относиться к стимуляции с осторожностью, чтобы не спровоцировать развитие заболевания со стороны молочных желез или со стороны яичников.

В связи с мужским бесплодием тоже могут быть отличия на этапе оплодотворения яйцеклетки. До ввода сперматозоида в яйцеклетку его можно отобрать и протестировать, чтобы повысить шансы на оплодотворение.

Генетическое тестирование эмбрионов проводят по желанию родителей, но мы его рекомендуем в старшем возрасте. Иногда пациенты отказываются от обследования и бывает сложно понять, чем они руководствуются. То, что это стоит денег, может сыграть роль, но не у всех пациентов. Возможно, это происходит, когда пары впервые приходят в программу ВРТ и еще не прошли этапы неудач. Но когда пациентке за 40 и за ее плечами багаж стимуляций, шесть программ в разных клиниках, то этот вопрос даже не обсуждается. Буквально после «Здравствуйте» мне говорят: «Доктор, мы хотим провести преимплантационную диагностику». Эти пациенты понимают, что такое движение по кругу без результата, они устали, и им нужен результат.

А на донорские яйцеклетки женщины часто соглашаются?

Соглашаются, но редко когда сразу. Только если своих нет. Уже потом, после череды неудач, пациентка приходит к тому, что нужна донорская яйцеклетка. И это решение уже дается легко. Но есть случаи, когда пациентка говорит: нет, только моя. Она при любых исходах не рассматривает вариант чужой клетки. Бывает так, что пациентка согласна на донорскую яйцеклетку, но категорически не согласен супруг.

Что касается донорской спермы, то ее мы рекомендуем реже: когда нет своих клеток, а также в том случае, если пациенты проводили много сложных программ и в результате стало ясно, что собственная семенная жидкость не приводит к результату.

Какой самый частый побочный эффект от ЭКО?

Гиперстимуляция яичников. Это такой вариант неожиданного активного ответа яичников на избыток гормонов. Сейчас вероятность ее намного меньше, чем была 10 лет назад. В нашей клинике риск составляет меньше 1%. В целом по России около 1%. Речь именно о тяжелой форме.

У молодых женщин гиперстимуляция случается чаще, потому что у них овариальный запас больше. С развитием технологии криоконсервации эмбрионов проблема стала не такой острой, потому что перенести эмбрион можно не сразу после стимуляции, когда ситуация близка к гиперстимуляции, а позже. Подсадка размороженного эмбриона дает лучшие результаты по частоте наступления беременности и по вынашиванию, чем если бы мы перенесли эмбрион сразу и создали ситуацию, которая угрожает здоровью и жизни пациентки. Сейчас гиперстимуляция, считай, экзотика.

Поделитесь интересными историями из практики.

Один раз к нам обратилась пациентка из другого региона, где ей несколько раз безрезультатно проводили традиционные программы ЭКО. Ей уже рекомендовали перейти на донорскую яйцеклетку и забыть о возможности забеременеть со своей.

Мы сразу предложили преимплантационной диагностику эмбрионов (в ее городе такой возможности не было). Хотя пациентка была моложе 40 лет, многочисленные неудачи говорили о том, что диагностика нужна. Эмбрионов было немного, но один здоровый удалось отобрать, и он прижился. В первой же программе!

Еще была молодая пациентка около 30 лет с определенными взглядами на стимуляцию. Она боялась стимуляции, гормональных препаратов, наркоза. В паре была генетическая проблема у мужчины, однозначно нужно было ЭКО, несколько яйцеклеток, исследование эмбрионов. Но пациентка поставила условие, что она будет сдавать свои яйцеклетки без стимуляции, то есть в естественном цикле. В каждом цикле обычно получается только одна клетка, причем есть масса нюансов, связанных с овуляцией, когда клетки не развиваются. Полтора года ежемесячных попыток привели к тому, что мы получили девять яйцеклеток.

Потом их оплодотворили сперматозоидами супруга и получили три эмбриона. На тестировании только один эмбрион оказался без поломки в генах. В итоге родилась здоровая девочка.