Трудно быть врачом, работая участковым терапевтом

Самый лучший врач для начальства ― тот, который отправляет всех на флюорографию. А какой врач лучше для пациента? Поговорили с врачом-кардиологом, заведующим терапевтическим отделением Тарусской больницы Артемием Охотиным о том, почему в России нет института семейных врачей, о неформальных отношениях между врачами и пациентами и о том, как найти врача, которому будет до вас дело.

Кто такой врач общей практики? Чем он отличается от терапевта?

Никакого принципиального отличия терапевта от врача общей практики нет. Базовые навыки и образование у них общее. У последнего может быть некоторое расширение функций, например он дополнительно смотрит детей. Его могут называть еще семейным врачом, GP (general practitioner), PCP (primary care physician) по-американски. Мне ближе всего понятие «врач первичной помощи» или «врач первого контакта» ― тот врач, к которому пациент обращается в первую очередь и через которого получает при необходимости доступ ко всей остальной медицинской помощи.

То, что у нас заложено в участкового терапевта, совпадает с идеей GP в Великобритании. Больше того, есть даже внешнее сходство между системой NHS (Национальная служба здравоохранения Великобритании) и советской системой Семашко.

Другое дело, что на бумаге роли врача общей практики и участкового терапевта одинаковы, а наполнение у них совершенно разное. Участковый терапевт у нас в стране был сильно дискредитирован. Медицинские власти — как ученик, который плохо учился, у него плохая тетрадка, где все исчеркано, и вот он приходит в понедельник в школу с новой тетрадкой и решает, что теперь все будет по-новому. Вот чтобы не было ассоциации с терапевтической поликлинической службой, решили, что давайте у нас теперь будут не терапевты, а семейные врачи, с чистого листа. Но это лишь замена названия одного и того же явления. А нужно менять не название, а содержание.

В чем принципиальная разница между нашим участковым терапевтом и врачом общей практики на Западе?

Сегодняшний участковый терапевт (это относится не к людям, а к самим должностям) ― он в общем-то не врач. Это чиновничья должность. Это такой медицинский офицер, или чиновник по медицинским вопросам. Он оформляет инвалидности, выписывает бесплатные рецепты, от него зависят больничные листы ― такая чисто бюрократическая работа. Из-за нее у врача почти не остается времени на медицинскую деятельность, поэтому те, кто очень хочет заниматься медициной, редко выдерживают в поликлинике и идут или в стационар, или в специалисты. У некоторых получается находить какие-то компромиссы, но в целом довольно трудно быть врачом, работая участковым терапевтом.

Чтобы готовить семейных врачей в России, нужно развивать и само направление. Нельзя учить тому, чего в стране нет. Вы учите одному, а он потом приходит на работу и оказывается, что его основная задача ― выписывать больничные листы и выполнять план начальства по госпитализации и прививкам от гриппа. Очень большая часть работы врачей в государственной системе, и в частности участковых терапевтов, ― это фальсификация документов. Потому что должен быть выполнен план: сделано столько-то прививок, столько-то осмотров, диспансеризаций. План этот выполнить невозможно, поэтому люди просто сидят и заполняют ложные документы.

Терапевт работает не на пациента, он работает на начальство. А начальство заинтересовано в том, чтобы была красивая отчетность. Вы приходите в поликлинику с больной ногой, но вам сначала надо к гинекологу и в кабинет флюорографии. Все потому, что начальник ругает врача, если пациент не прошел план диспансеризации. Но не ругает, если больной не получил помощи по проблеме.

У кого же лечиться? И как найти своего врача?

Это всегда целая история ― найти своего врача. Начинаются какие-то обзвоны, кто кого посоветует, поиски в интернете, туда-сюда. Именно потому, что система «к кому обратиться» не работает. Врач первичной помощи ― как раз тот человек, к которому нужно обращаться, когда что-то происходит.

Вот у вас заболела нога, куда идти: к ортопеду, невропатологу, хирургу? А если вы пожилой человек и у вас несколько болезней, то поиск врачей вообще превращается в квест. Вы идете к врачу общей практики, он смотрит и либо справляется с проблемой сам, либо знает, к кому направить. Не просто пишет: «Консультация невролога», а говорит: «Вы пойдете к доктору Алексею Иванову, я ему сейчас напишу про вашу проблему, он посмотрит и поможет нам эту проблему решить». То есть, во-первых, он выполняет роль врача и решает те вопросы, которые входят в круг его эрудиции, а во-вторых ― роль координатора помощи и адвоката пациента.

Когда в России пациент попадает в больницу, часто врачу, кроме пациента, не с кем поговорить. В лучшем случае есть пациент и его родственники, врач общается с ними и получает дополнительную информацию.

В западной больнице есть еще одно действующее лицо: врач первичной помощи этого пациента. Если мы принимаем в отношении пациента какое-то решение, мы знаем, что есть еще один врач, который заинтересован в этом пациенте. И мы в каком-то смысле отвечаем перед ним тоже. Например, решается вопрос, какой поставить больному протез: механический или биологический, или может ли он принимать таблетки по результатам его анализов, есть кому позвонить и спросить. Вот у вашего пациента такая проблема, мы ее решаем, не подскажете ли вы, как бы вы считали правильным. У нас эту функцию участковый терапевт не выполняет совсем.

Что можно сделать, чтобы изменить сложившуюся у нас практику (не)оказания первичной врачебной помощи?

Если мы посмотрим на страны с бесплатной медициной, ту же систему здравоохранения Великобритании, врач общей практики работает в частном порядке по контракту с пациентом. Врач заинтересован в том, чтобы контракты заключать, и пациент заинтересован в том, чтобы у него был свой доктор. А оплачивает услуги государство. С одной стороны, это свободные отношения, с другой ― они предполагают ответственность обеих сторон. Если вы заключили договор с сервисом по уборке помещений ― вы ждете, что они придут и нормально уберут и не забудут про вас. Также вы ждете помощи от врача, с которым у вас контракт. Он не скажет вам: «Я на больничном, идите к кому-то другому». Если он заболел, он скажет: «Я заболел, сходите к такому-то врачу, я сейчас ему позвоню и все про вас расскажу». Он не перестает нести за вас ответственность.

Вот эта ответственность полностью отсутствует в российской системе, потому что никто ни с кем не заключает никаких контрактов и никаких отношений нет. Вы просто приходите в регистратуру поликлиники и узнаете, в каком кабинете сегодня принимает терапевт. И часто это каждый раз новая личность, с которой вы даже не знакомитесь. Вы просто приходите и жалуетесь.

Когда ко мне приходят пациенты, я спрашиваю: «А кто ваш врач? Кто вас ко мне направил?» Довольно частый ответ: «Девушка из 38-го кабинета». То есть она не является личностью для него, это некоторый чиновник. И это взаимно. Для врача ― это не его пациент. Сегодня он принял 60 пациентов. Конечно, где-то устанавливаются какие-то отношения просто в силу повторения, но в целом привязки, что это мой пациент, а это мой врач, ― этого нет.

А купить такой формат отношений можно?

Даже в частных клиниках у нас почти не практикуются такие долговременные отношения. Большинство частных клиник работают по принципу retail medicine: то есть вы покупаете конкретную услугу, например консультацию терапевта или консультацию кардиолога. Могут быть какие-то абонементы, скидки, но принцип все равно разовый, а не долговременный.

Это очень сложно привить. Хоть это и грубо звучит, но врачи из частных клиник привыкли к безответственности: он этого пациента увидел, дал ему рекомендации и, может быть, никогда больше его не увидит. Где-то культуру длительных отношений между врачом и пациентом пытаются наладить, но в целом ее пока нет.

Даже если бы такой формат существовал, его мог бы себе позволить очень небольшой процент людей. Медицина ― вещь дорогая, и мало кто может сам за нее платить.

Нельзя сказать, что в России вообще не складываются длительные отношения между врачами и пациентами, где-то это существует, но поверх официальных структур. Есть врачи, которые ведут по много лет одних и тех же пациентов. Они могут работать в стационаре, поликлинике или частной клинике, но это не закреплено как институт. Поэтому случается редко.

Может ли врач в России открыть свою частную практику?

В России нет частной практики. Кто-то может возразить, что она есть, но это лишь отдельные контрпримеры: люди, которые как-то смогли это организовать. В частной клинике пациент заключает договор с юридическим лицом, а не с конкретным врачом. А практиковать как физическое лицо довольно трудно, потому что законодательство этому сильно препятствует. Чтобы вести частную практику, врачу надо как минимум лицензировать помещение. Причем требования к этому помещению очень сомнительные. И выполнить еще ряд условий. Это не невозможно, но это трудно.

Что можно сделать, чтобы улучшить нашу систему?

Нельзя улучшить публичный дом, чтобы там была любовь, а не проституция. И улучшить работу существующей системы нельзя, можно только косметически что-то сделать.

Поменять всю систему мы прямо сейчас не можем. Но мы можем говорить об этом. Это тоже важно. Госдума редко обсуждает какие-либо законы, касающиеся здравоохранения. Нет у нас обсуждений с привлечением широкой общественности, партий. Иногда, когда на сайте Госдумы появляются совсем безумные законопроекты, которые подразумевают общественное обсуждение, и кто-то об этом узнает, поднимается волна, и иногда их прием откладывается. Но в общем в России отсутствует пока общественная дискуссия по поводу устройства медицины, которая могла бы привести к решениям на практике.

Мы не знаем, кто законы обсуждает, кто их принимает, иногда можно с большим трудом найти хвосты и через знакомых узнать, а чья это была идея. Состав анализов для диспансеризации, периодичность диспансеризации, оснащение отделения ― все эти вещи, от которых очень сильно зависит повседневность врачей и пациентов, принимаются без обсуждения участников процесса.

Почему наша медицина не может развиваться в общемировом тренде?

Потому что страна не развивается в общемировом тренде, а медицина ― часть общей системы. Сделать хорошую медицину в авторитарной и коррумпированной стране довольно трудно.

А ваша больница отличается от других?

Я работаю в государственной больнице, поэтому она устроена примерно так же плохо, как и везде. Есть участковые терапевты, которые часто взаимозаменяемы, то есть пациент не знает, у кого наблюдается. Врачи распределены по адресному признаку, то есть если ты живешь на определенной улице ― ты наблюдаешься у такого-то врача, что, в общем-то, тоже безумие. По идее, врача можно поменять по заявлению, но они реально загружены бумажной работой и им немножко не до пациентов. Конечно, система как-то работает. При этом какие-то врачи пытаются все равно вести своих пациентов, звонить им. Пытаются быть их адвокатами.

Я веду прием как специалист и стараюсь никому не отдавать своих пациентов, если что-то с ними происходит, помогаю им решать возникающие проблемы. Но это все носит неформальный характер.

Чем больше пациентов ― тем больше головной боли. Никаких бонусов за количество нет. Это административная система. Как на фабрике: ты прошел через проходную, подошел к станку и стоишь у него с девяти утра и до обеда, а потом с обеда и до пяти. Время кончилось ― ты встал и пошел домой. Если бы врач был независим и сам бы решал, сколько у него пациентов, как он организуем их прием, ― был бы совсем другой уровень ответственности и совсем другое отношение к работе.

Ну должно же быть что-то хорошее.

Несмотря на то, что система безнадежная и многие не справляются в ней ― уезжают за границу или просто уходят из профессии, другие находят формы и способы и так или иначе эту самую семейную или общую практику ведут. Во-первых, можно принимать в частной клинике, но фактически вести своих пациентов. Будет некоторая зависимость от начальства частной клиники, но построить такое можно. Во-вторых, можно работать в государственной поликлинике и, выполняя повинность из-за чиновничьего безумия, все равно находить время и вести постоянных пациентов. В-третьих, многие врачи работают в стационаре и ведут частный прием или неформальный прием.

В России вообще очень много неформальных отношений между врачами и пациентами. То есть вы приходите на прием, это нигде официально не отражается, вы или платите в конверте, или ничего не платите, или платите за что-то другое. Нет у нас института, чтобы нормально все это организовать, но оно все равно как-то работает.

Тема неформальных платежей вообще часто обсуждается во врачебной среде, когда вы платите не через кассу, а напрямую. У этого есть очень много минусов. Это происходит полускрыто, врач не платит налоги, пациент не получает чек, если что-то пойдет не так, некому будет предъявить. Да, это плохая вещь, но она очень живучая. Потому что у врача нет нормальной возможности вести свое частное дело: зарегистрировать ИП, платить не гигантский налог и все делать официальным путем.

Но врачи все равно находят способы не бросать своих пациентов. Если не препятствовать и создать механизмы оказания медпомощи, то медицина будет развиваться очень бурно. Если бы меня спросили сейчас, какая самая перспективная профессия в медицине на ближайшие 20 — 30 лет, то я бы сказал, что это врач общей практики. Если политический курс сменится, то неминуемо случится развитие. Потому что поле для развития ― огромное.

Участковый врач ― это такой распределительный центр. С любой мало-мальски серьезной проблемой он перенаправляет к узкому специалисту. Не преувеличиваем ли мы его функцию?

Скорее преуменьшаем. С недавних пор по всей России, в том числе в моей больнице, участковыми терапевтами работают дети, окончившие шесть курсов мединститута. Это обучение им оплатила больница, которой не хватает участковых терапевтов, поэтому им надо отработать 5 лет. Но последипломного образования у них не было: они никогда не лечили пациентов под присмотром старших коллег. И они сразу становятся участковыми терапевтами. Поэтому, когда вы идете к врачу, вы можете запросто попасть к неврачу. Надеяться, что он вам поможет, довольно наивно.

Но если это врач с нормальным образованием, а тем более если у него есть обучение по какой-нибудь узкой специальности, то многие проблемы он будет решать полностью сам. А по многим проблемам ему будут нужны только консультации коллег, но дальше он будет лечить вас сам. Я как кардиолог веду много пациентов, но очень многие вещи делегирую терапевтам: объясняю, что делать дальше, и если возникнут вопросы ― консультирую еще раз. Но не со всеми терапевтами так можно, если он совсем ничего не понимает (или не хочет понимать), то тогда веду пациента сам.

Сколько терапевт готов брать на себя ответственности, столько он и берет. Терапевт, на самом деле, может очень многое. Это ложное представление, что с каждой проблемой надо идти к специалисту. Большинство проблем, процентов 75, можно решить одним врачом.

Ждать, что случайный терапевт будет «биться за вас», ― бесполезно. Вы с ним не знакомы, ему нет дела до вас, а вам до него. Скорее всего, вы и приходите к нему за тем, чтобы он направил вас к узкому специалисту.

А как найти такого, которому будет до вас дело?

Наверно, по отзывам и, скорее всего, в частных клиниках. У нас нет реальной медицинской системы, лучше это понимать, чем делать вид, что она есть. Когда вы идете к случайному врачу, вы играете в эту игру. Государство говорит: мы выпустили студентов, теперь у нас участковых терапевтов хватает, есть в каждом кабинете. Вместо того, чтобы сказать «Я вам не верю», вы вступаете в эту игру и идете к терапевту. Тук-тук. «У меня болит». Но вас обманывают.

Представьте, что вы приехали в Африку: в какую-нибудь ужасно бедную страну, где чистую воду дают два часа в день. Где вы будете искать хорошего бесплатного врача? Вот здесь та же история. С тем отличием, что вам говорят, что врачи есть.

Причем чиновники в Министерстве здравоохранения, наверное, осознают обман, но признать это не могут. Поэтому они не говорят, что вообще все нужно менять, они говорят: «Давайте ко всему прочему еще сделаем семейных врачей». Вместо того, чтобы менять все радикально, они сверху лепят заплатку. Такое не сработает.