Что делать, если вы являетесь носителем мутации BRCA?

Рак — это заболевание, которое в большинстве случаев не передается по наследству, а возникает из-за случайных изменений в генетическом материале. Однако некоторые виды злокачественных опухолей могут иметь наследственный характер. 

Наследственная информация в клетках организма «записана» в виде генетического кода и хранится в дезоксирибонуклеиновой кислоте — ДНК. Ген — это часть ДНК, основная «единица» наследственной информации, которая несет в себе данные о структуре белков.

Мутация — устойчивое изменение в наследственной информации. Когда клетки делятся, наследственная информация также копируется, но при этом могут возникать «ошибки» — мутации. Такие же мутации могут возникать при воздействии внешних факторов, например солнечного излучения и радиации. 

Это естественно, и организм человека умеет с этим работать: существуют специальные белки, основная функция которых — исправлять повреждения ДНК и защищать наследственную информацию от «поломок». В этом случае ошибочный участок ДНК вырезается, а на его месте формируется новый.

Защитные белки кодируются генами. Например, гены BRCA1 и BRCA2 несут в себе информацию о защитных белках, которые способны исправлять повреждения ДНК. Однако эти гены тоже поддаются мутациям. Тогда защитные белки теряют возможность «чинить» ДНК. Так в наследственной информации копятся мутации, а чем их больше, тем выше риск развития опухоли.

Мутация BRCA — это ошибка в любом из генов BRCA1 и BRCA2. Люди с мутацией BRCA1/2 имеют повышенные риски рака молочной железы и яичников, особенно с ранним началом, а также опухолей других органов — фаллопиевых труб, предстательной железы и поджелудочной железы.

Частота встречаемости мутаций BRCA1/2 зависит от этнической принадлежности (например, евреи-ашкеназы) и географической области и варьируется от 1:800 до 1:1000, то есть из тысячи человек один будет носителем мутации.

Наличие BRCA-мутации означает, что в вашей семье есть наследственная предрасположенность. Однако мы не можем рекомендовать сдавать данный анализ при выявленном раке любой локализации у любого из родственников, для этого есть определенные показания:

Если у вас обнаружили одну из мутаций, то это не означает, что вы гарантированно заболеете раком. Но мутация повышает риск его возникновения. 

Разработаны специальные тактики профилактики развития опухоли при обнаружении мутаций BRCA1/2, о которых рассказываем ниже. 

Рекомендации по поводу рака молочной железы включают профилактическую двустороннюю мастэктомию — полное удаление груди, которое снижает заболеваемость раком молочной железы на 90% и более у пациентов с носительством мутации BRCA1/2. 

Какие факторы влияют на риск рака молочной железы?

Важно отметить, что факторы риска не являются 100%-й причиной рака, а повышают риск его развития.

Повышают риск:

Снижают риск:

Как быть, если я не хочу выполнять профилактическую операцию и хочу повременить?

Женщинам — носителям BRCA1/2, которые не желают проходить хирургическое лечение или откладывают его, рекомендовано наблюдение в виде скрининга. Этот скрининг будет проводиться более часто и с более раннего возраста, чем у женщин общей группы риска.

Скрининг на рак молочной железы

Для того чтобы измерить эффективность диагностических тестов, существуют показатели — чувствительность и специфичность. Чувствительность показывает, насколько хорошо исследование выявляет людей с определенным заболеванием, а специфичность — насколько хорошо исследование определяет, что у человека нет определенного заболевания. 

Важно: чувствительность МРТ выше, чем маммографии, но специфичность ниже. Поэтому рекомендуется выполнять оба метода в комбинации.

Чувствительность маммографии для выявления рака молочной железы у носителей мутаций BRCA ниже, чем у других женщин из группы высокого риска. Причины: 

Существует ли химиопрофилактика для снижения риска рака молочной железы у женщин, которые не хотят выполнять профилактическую мастэктомию?

Для женщин — носителей BRCA2, которые не делают мастэктомию для снижения риска, в качестве химиопрофилактики предлагается терапия тамоксифеном — препаратом, который подавляет действие эстрогенов. 

Тамоксифен является единственным препаратом, специально изученным на носителях BRCA1/2, однако требуется больше исследований с большим количеством пациентов в выборке, чтобы дать однозначные рекомендации. Лучше все-таки выбрать хирургическую профилактику. 

Для женщин — носителей патогенного варианта BRCA1/2 без рака в анамнезе рекомендуется выполнение двусторонней сальпингоовариэктомии — удаление яичников вместе с маточными трубами после завершения деторождения, в возрасте от 35 до 40 лет.

При носительстве мутации BRCA2 можно рассмотреть отсрочку до 40–45 лет, так как, по сравнению с носителями мутации BRCA1, риск развития рака яичников переносится на 8–10 лет позже.

Какие факторы снижают риск рака яичников? 

Надо ли удалять матку?

Если нет других показаний для выполнения гистерэктомии, то такая процедура не рекомендована.

Можно удалить только маточные трубы без яичников?

Удаление маточных труб без яичников не устраняет риск рака яичников и не снижает риск рака, поэтому в самостоятельном виде такая операция не рекомендована. Нужно больше исследований по этой теме.

Несмотря на то что профилактическая хирургия эффективна для снижения риска развития рака, перед операцией женщины должны быть проинформированы обо всех рисках и последствиях, которые могут повлиять на либидо, сексуальную функцию и в общем на тело. 

Показана ли гормональная терапия после профилактического удаления яичников и наступления менопаузы?

Прежде чем использовать гормональную терапию для лечения симптомов менопаузы после удаления яичников с трубами, нужно обсудить с пациенткой негормональные варианты коррекции симптомов:

Могут ли оральные контрацептивы использоваться в качестве средств химиопрофилактики?

Оральные контрацептивы в качестве средств химиопрофилактики не показаны, если носителям мутаций выполняется профилактическая операция до того возраста, когда они подвергаются наибольшему риску развития рака яичников.

Если профилактическая операция не выполняется, то прием оральных контрацептивов в течение года снижает риск развития рака яичников у носителей мутации BRCA1/2 на 5%. 

Другие формы эстроген-гестагенных контрацептивов, например пластырь и вагинальное кольцо, в этом контексте не изучались. Поэтому неизвестно, обеспечивают ли они аналогичную профилактику рака яичников. А химиопрофилактика рака яичников средствами, отличными от эстроген-прогестиновых контрацептивов (например, витамин D), находится в стадии изучения. 

Скрининг на рак яичников

Но эти рекомендации еще обсуждаются и остаются на выбор самого пациента.

Не существует доказанных вариантов хирургического лечения, которые снижают риск рака для мужчин — носителей мутаций. Поэтому для мужчин с мутациями BRCA1/2 рекомендуется следующая стратегия:

Нужно ли мужчинам — носителям мутации проводить инструментальные исследования груди?

Убедительных данных, подтверждающих необходимость выполнения регулярной маммографии для мужчин — носителей BRCA1/2, нет. Ежегодная маммография может быть рассмотрена для мужчин с признаками гинекомастии — увеличения грудной железы. 

Скрининг на рак предстательной железы

Преимущество скрининга на ПСА в том, что статус BRCA1/2 у мужчины с ранней стадией или локализованным раком простаты может влиять на выбор тактики лечения — операции или активного наблюдения. Учитывая потенциально агрессивный характер BRCA1/2-ассоциированного рака предстательной железы, первый вариант может быть предпочтительнее.

Мутация в BRCA1/2 передается по аутосомно-доминантному типу наследования. Это значит, что с вероятностью 50% она передастся вашим детям или же есть у ваших братьев или сестер. Особое внимание репродуктивному консультированию насчет будущего потомства стоит уделить, если оба партнера — носители BRCA2-мутации.

При планировании профилактической операции врачи обсуждают с пациентками возможность сохранения генетических материалов — яйцеклеток — перед операцией, чтобы сохранить возможность будущего материнства через использование методов вспомогательной репродукции, таких как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Одним из вариантов при консультировании является преимплантационная генетическая диагностика, которая используется для анализа эмбрионов, полученных методом ЭКО, перед их переносом в матку. 

Репродуктивное консультирование имеет ключевое значение для людей с мутацией BRCA1/2, так как оно помогает осознать риски передачи генетических изменений своим потомкам и принять важные решения относительно будущего планирования семьи.

Пока данные о носителях BRCA1/2 ограничены. Тем не менее общая информация о конкретных факторах риска может быть полезна для консультирования отдельных женщин по поводу их риска и модификации образа жизни. 

Принятие клинического решения о стратегиях снижения риска рака включает в себя выбор между наблюдением, профилактической хирургией или химиопрофилактикой. Этот выбор основан на компромиссе между ожидаемой продолжительностью жизни и качеством жизни. Окончательные решения принимаются индивидуально с каждым пациентом.