Правда, что врачи продвигают конкретные препараты?

В ВК-сообществе «Анонимные печальки медиков» медики и медпредставители (МП) пишут о работе друг друга вот что:

Глава 1. Что думают фармэксперты об отношениях фармкомпаний и врачей

В Федеральном законе «Об обращении лекарственных средств» написано, что представители фармкомпаний не имеют права:

• вручать подарки и выплачивать деньги медицинским работникам (платить можно, только если те проводят клиническое исследование или лекцию);
• заключать соглашения о назначении или рекомендации пациентам лекарств;
• предоставлять образцы лекарств для пациентов;
• предоставлять недостоверную и (или) неполную информацию о препаратах;
• посещать медработников в рабочее время на рабочих местах;
• побуждать к выписыванию лекарств на рекламных бланках.

Вот только все эти пункты фармкомпании нарушают.

В 2009 году компания Pfizer выплатила $2,3 млрд штрафа за продвижение продукции через врачей — те назначали пациентам препараты, хотя показаний для их применения не было. Спустя три года компания GlaxoSmithKline выплатила еще больший штраф: $3 млрд — за обман и незаконное продвижение препаратов. Фармпредставители подкупали врачей, чтобы те прописывали препараты, не считаясь с диагнозом и побочными эффектами.

Автор телеграм-канала «Поясни за мед» Иван Давыдов считает, что ковид и его осложнения сильно повысили спрос на лекарства, прибыли фармкомпаний растут, но фирмы ведут себя на рынке неэтично. Очень часто попытки показать преимущества своего бренда превращаются в принижение других брендов. Конкуренция вынуждает играть грязно. По мнению Давыдова, фармпреды нужны только владельцам фармкомпаний для повышения продаж, а врачебное сообщество в них не нуждается:

Некоторые врачи действительно зарабатывают на отношениях с фармой. По информации РБК, в 2017 году минимум 25 врачей получили от фармкомпаний больше миллиона рублей каждый. Это цифры находятся в открытом доступе: фирмы, которые входят в Ассоциацию международных фармацевтических производителей (AIPM), сами раскрывают эти данные с 2015 года. Они указывают, какую сумму и за какую услугу получил конкретный врач. Это может быть компенсация транспортных расходов и проживания, вознаграждение за лекцию. Чистый заработок за лекции небольшой, у каждого врача он разный. По словам докторов — в среднем это 10–25 тысяч рублей за одну лекцию.

В 2019 году общая сумма выплат российским врачам от фармы составила почти 4 млрд рублей.

Глава 2. Что говорят фармпредставители о своей работе

О типах врачей

Юлия работала медпредставителем 10 лет и в 2019 году ушла из профессии.

Она рассказывает, что в фармбизнесе врачей делят на типажи в зависимости от потенциала назначения конкретного препарата. В некоторых компаниях их обозначали буквами А, B, C, D (первопроходцы, раннее большинство, позднее большинство и отстающие). Врач А — это высокопотенциальный врач, B — менее потенциальный, C — малопотенциальный и D — врач, от которого медпреду нет толку. «В зависимости от типажа строится стратегия визитов, условно говоря, к врачу категории А ты ходишь чаще, чем к врачу категории С. Задача медицинского представителя — перевести врачей из категории В в категорию А, а врачей из категории С в категорию B, а затем в категорию А», — говорит Юлия.

Другая медпредставитель Мария рассказала, что в одной из компаний, где она работала, врачей делили по психологическим особенностям. Отдел маркетинга продвигал цветовую систему DISC, согласно которой врачей делили на четыре основные психотипа (красный — доминирующий, желтый — влияющий, зеленый — стабильный, синий — добросовестный) и исходя из этого рекомендовали к каждому типу свой подход в общении и в продажах. «Мне было приятнее общаться с синими врачами — это врачи доказательной медицины, с которыми работает продажа через исследования, но таких очень мало. Больше всего врачей зеленого психотипа — их очень сложно вывести из состояния стагнации и надо искать к ним подходы. Но вообще все это деление — условности, поскольку не бывает чистых психотипов, и по большому счету это глупости», — считает Мария.

Об отношении врачей к медпредам

Мария считает, что терапевтическое направление — самая неприятная область, с которой можно работать. «Если ты новичок и работаешь с терапевтами, можно с восьми до восьми сидеть в поликлинике и еще на следующий день что-то переносить, потому что пробиться через очередь к терапевту практически нереально. Среди медицинских представителей конкуренция за проход в кабинет огромная. Были ситуации, что бабки били палками по спине. Если ты работаешь с узкими специалистами, то можно и до трех часов все сделать. В среднем у меня выходило 10–12 визитов в день. После трех до конца рабочего времени была работа в аптеке, подготовка отчетов, подготовка мероприятий. В некоторых компаниях медицинские представители еще работают с лидерами мнений, то есть готовят лекторов для мероприятий. Но обычно работу с лидерами мнений выполняет не медпред, а региональный менеджер».

«Большинство врачей относятся к медпредам нейтрально, с ноткой усталости, — говорит Мария. — У врачей слишком много бумажной работы, терапевту и педиатру работать без выгорания, кажется, просто невозможно. Когда у врача двенадцать минут на пациента, он даже если захочет — не сможет его нормально полечить. А тут еще медпред. С агрессией, конечно, приходилось сталкиваться — слали на три буквы. Благодарности тоже были: доктор замучился, пробует новое лекарство, и оно работает. У него сразу облегчение наступает».

Юлия работала с кардиопрепаратами. Кардионаправление — одно из самых популярных направлений в работе медпредставителей с врачами. «В среднем в день у меня было десять визитов к врачу. К врачам категорий А и B я должна была попадать примерно два раза в месяц, а к врачам категории С — раз в месяц. Помимо работы с врачами я также работала с аптеками: отвечала за то, чтобы в конкретной аптеке всегда был запас „моих“ препаратов и чтобы мой препарат не заменяли дженериком (например, если я хочу, чтобы врач продал „Диротон“ компании „Гедеон Рихтер“, нужно, чтобы в аптеке лежал он, а не „Лизиноприл“ компании „Озон“). А еще работала с заведующими аптек в больницах и с лидерами мнений: доцентами, профессорами. Устраивала лекции, круглые столы».

По словам Юлии, контакт удавалось найти не с каждым врачом, но с большинством получалось. «Из всей моей базы примерно в четыреста человек я могу назвать максимум пять-шесть человек, которые воспринимают медпредов в штыки. Большинство врачей относятся к медпредам лояльно, спокойно, уважительно. Когда я только начинала работать, отрасль была в расцвете — была хорошая промоционная продукция (ручки, блокноты, календари), лекции, после лекций рестораны — и таким образом формировалась лояльность врачей. И потом эти связи я просто поддерживала, тем более у меня были хорошие европейские препараты, которые реально работают».

О неэтичных методах работы

Фармпредставители влияют не только на назначения, но и на закупки. Представители фармбизнеса не скрывают, что вне Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» существует целая система влияния на закупки препаратов в медучреждения.

Юлия рассказывает, что в штате крупных европейских компаний с давно существующим на территории России бизнесом есть отдельно выделенный сотрудник — key assessment manager (CAM). Он взаимодействует с ключевыми клиентами — людьми, которые принимают решения: это представители областного департамента здравоохранения, которые формируют списки на региональную льготу, или московские чиновники от здравоохранения, которые влияют на федеральную льготу. Например, у фармкомпании КRКА была собственная компания-дистрибьютор — «Р-Фарм», которая попадала во многие списки федеральной льготы. «Вот это грамотно организованный маркетинг, — говорит медпред. — Подарки дарят. За откаты работают, конечно».

Юлия считает, что это не всегда плохо для пациентов, скорее наоборот: «Если в аптеку попадет бисопролол из Чехии, а не какой-нибудь китайский — пациент остается в выигрыше. В этой ситуации все стороны в выигрыше: компания, которая получила свою прибыль, заваптекой, которая пошла на договор с компанией и что-то тоже, возможно, за это получила, и пациент, который получил качественный препарат. Я абсолютно убеждена, что с точки зрения конечного результата эта схема классная», — говорит она.

Работа отрасли сильно поменялась после того, как Россия присоединила Крым в 2014 году. Доллар вырос примерно с тридцати рублей до шестидесяти, но цены на препараты так увеличить было нельзя, поскольку это социально значимый товар. Компании стали получать меньшую выручку и начали экономить. «Экономить на работе медицинских представителей было не очень разумно, потому что просели бы продажи, поэтому стали экономить на промоционке: меньше ручек, подарков. Затем были приняты этические кодексы, где говорилось о том, что врач должен выписывать препарат без всяких стимуляций. Ручки давать перестали, но при этом эти же компании начали вовлекать врачей в так называемые „клинические исследования“, за которые „просто тупо платили деньги“, — говорит Юлия.

Лекции как способ увеличить лояльность врачей до сих пор в ходу. Правда, если до 2014 года можно было закатить банкет, то в 2019-м это был уже «скромненький шведский стол». Зарубежных конгрессов давно не проводят.

А вот что рассказывает Мария:

«Я работала только в амбулаторном сегменте, но из общения с коллегами знаю, что схем принятия решения о закупке препарата так же много, как и способов продаж в поликлинике. Кто-то работает через заведующего отделением: убеждает его, что вот этот препарат лучше всего, и заведующий подает заявку тому, кто проводит закупку. Тот составляет техническое задание, чтобы закупили конкретно этот препарат. Может быть и так, что человек, который занимается закупками, не обращает внимания на запросы врачей: у него есть свой бюджет, в который надо уложиться, и он, исходя из клинических рекомендаций, закупает лекарства по минимальной цене.

Вообще, помимо прямого информирования, закон запрещает дополнительную стимуляцию врачей. Но и прямое информирование можно по-разному трактовать. Большинство компаний стараются исходить из этических соображений. Поэтому сувениры, книги, подарки — это удел недобросовестных компаний (я, к счастью, в таких не работала). У меня были знакомые, у которых была какая-то сувенирная продукция для врачей, но это всегда ограниченная партия для тех, кто назначает много, — не для того, чтобы назначали больше, а в благодарность, потому что от этого зависит зарплата медпреда и в принципе репутация препарата.

Я работаю только через прямое информирование: мероприятия, исследования. Кстати, исследования — не очень хороший инструмент продвижения: из-за высокой нагрузки врачи забывают заполнять отчеты, и вместо данных по тысяче человек ты получаешь двести. Для статьи такая выборка может и подойдет, но для продвижения препарата — нет. А вот конференции врачи любят, особенно те, за которые начисляют баллы в системе непрерывного медицинского образования (НМО). Такие мероприятия сложно организовать с поддержкой фармкомпании, чтобы там звучали торговые названия препаратов или хотя бы даже международное непатентованное наименование, но это возможно, и врачи за такие мероприятия благодарят. По поводу круглых столов, которые были в ходу лет пять назад, когда врачи слушают лекцию, а потом идут обедать, — такого уже нет. Компании урезали на это бюджеты, да и ходили на эти мероприятия одни и те же, и не скажу, что выписывали они намного больше».

Серьезные компании, которые производят качественные оригинальные препараты и дорожат своей репутацией, никогда не пойдут на сомнительные методы продвижения, считает Мария. Да и те, которые производят дженерики, — тоже, например Teva, KRKA. Компании, работающие этично, никак не могут стимулировать врачей. «Работа медпреда заключается в том, чтобы помочь врачу выбрать оптимальную схему для пациента: этому одно, другому другое. Препаратов тьма-тьмущая, да, они с похожим механизмом действия, где-то лучше будет работать одно, где-то другое. Задача медпреда — прийти научить врача так, чтобы он не думал, что его кто-то пришел учить, потому что он дурак. Нужно выстроить отношения с врачом и стать ему помощником, облегчить ему жизнь. Тогда появляются продажи. Меньше чем через полгода ждать результата нет смысла. Пока ты не построишь отношения с человеком — ты не сможешь ему ничего продать».

О мифах в работе медпредов

«В жирные годы у нас были программы вознаграждения врачей за каждый выписанный рецепт, — рассказывает Юлия. — Но я как человек, который десять лет проработал в индустрии, считаю, что это самый провальный способ ведения бизнеса. У российского населения доверие к врачу очень невысокое, люди приходят на прием к терапевту, но почему-то искренне считают его дебилом, который назначает всякую фигню. Поэтому из всех выписанных рецептов от силы только 30% выкупаются. Смоделируем ситуацию дальше. Я договариваюсь с врачом, что он назначит какой-то препарат. Этот врач обслуживает район, на территории которого находится 30 аптек. Он выписал пациенту препарат, а тот купил его не в районной, а в центральной аптеке города или ему родственник привез препарат из другого города. К тому же я не смогу отследить, сколько препарата было продано во всех этих 30 аптеках. Врач считает, что выписал препарата достаточно для выполнения плана продаж, например 30 упаковок за неделю. А я увидела из этих 30 упаковок только пять продаж. Врач считает, что ты ему должен, условно, тысячу рублей, а ты можешь заплатить только двести рублей. Это однозначно означает разрыв отношений. Сначала я даже сама платила врачам, чтобы отношения не портить, но потом отказалась от таких схем.

Такой же провальный вариант — просить врача отправлять пациентов в конкретную аптеку. Так врач очень быстро потеряет доверие пациентов и перестанет с медпредом общаться. Индийские, российские компании используют эти способы, но, на мой взгляд, это тупик. Некоторые компании придумали интересное решение: они проводят продажи в формате «клинических исследований», то есть мониторят пациентов, которые покупают препарат за свои деньги. Если покупают, то врачу платят, но формально не за назначение, а за участие в клиническом исследовании.

Многие знакомые считают, что я хожу к врачам с упаковками и продаю им лекарства. Нет! Я продаю свое отношение к человеку и саму идею», — говорит Мария.

О зарплате медпредов

«Медпред, который работает в европейских компаниях, получает оклад и ежеквартальную премию. Премия зависит от выполнения плана продаж на закрепленной территории (обычно считают по количеству проданных упаковок). Чаще всего премия составляет половину или один оклад, у меня была иногда в размере трех окладов», — говорит Юлия.

Мария в течение пяти лет работала в крупных западных компаниях и всегда с оригинальными препаратами, потому что считает, что они априори лучше дженериков. Она подчеркивает, что всегда работала за оклад, а не за премию. «Премия была приятным бонусом, но основная зарплата не зависела от объема продаж», — рассказывает Мария.

Глава 3. Что думают о медпредах врачи

Врачам медпреды нужны

Многие врачи утверждают, что медпреды отнимают у них время, и считают их работу такой же бесполезной, как работу тех, кто раздает листовки на улицах. Также врачам не нравится, что медпреды рекламируют много фуфломицинов. Но есть медики, которые считают работу медпредов полезной.

Татьяна Васенкова в прошлом работала терапевтом в госучреждениях. Она рассказывает, что медпреды приходили часто. Одни ходили по поликлиникам, другие по больницам. «Стационарные более прицельные: в кардиологическое отделение идут с рассказом об антиагрегантах, антикоагулянтах, бета-блокаторах или статинах. Часто дженерики пиарят. К терапевту в поликлинике чаще приходят с фуфломицинами: какая-то непонятная фитотерапия, противовирусные без доказательной базы, БАДы. Но не все препараты, о которых рассказывает медпред, плохие и с недоказанной эффективностью. Иногда рассказывают об известных препаратах, которые ты и так назначаешь. Сейчас появляются дистанционные медпреды, когда с врачом по зуму общаются».

Если врач владеет английским языком, ему проще найти исследования действующего вещества и быстро их перевести. Но есть врачи, которые и с компьютером на «вы», и английского не знают. Это значит, что современного лечения от них не добиться, говорит Татьяна. «Медицина очень быстро развивается, поэтому я считаю, что профлитература для врачей должна быть только по фундаментальным наукам. Там если что-то и изменится, то несильно и не намного. А что касается подходов к диагностике и лечению, то тут „рука должна быть на пульсе“: новые исследования, обзоры, клинические рекомендации. Пока все это переведут и напечатают, это уже устаревает. Поэтому для врачей, которые английского не знают, за новостями в мире фарминдустрии не следят, медпреды — одна из возможностей узнать что-то новое или освежить знания по показаниям, длительности приема и дозировкам или взаимодействиям с другими препаратами».

Татьяна считает, что отследить все препараты и нюансы по ним бывает очень сложно, особенно с загрузкой врачей, когда в больнице на одного врача может быть по 30 пациентов, не говоря уже про участковых терапевтов.

Мария Митяшина работает неврологом в частной клинике. Она также лояльно относится к медпредам.

«Медпредставители приходят часто. Некоторые согласовывают время встречи, но большинство заходит на пять минут между пациентами без предупреждения — и это реально бывает неудобно. Зум-созвоны удобнее: например, по моноклональным антителам весь прошлый год мы активно общались онлайн. Самые ценные данные от медпреда — стоимость препарата, информация о пациентских программах или акциях. О том, как работает препарат, и исследования по нему все равно смотрю в PubMed, на сайтах неврологических обществ, в материалах конференций, данных исследований. Хотя все, что есть по исследованиям препаратов, медпреды обычно готовы прислать по электронке. Если хочешь знать, чем ты лечишь, надо найти время: либо на самостоятельный поиск информации, либо на то, чтобы выслушать фармпредставителя. Иначе ты просто не знаешь, что делаешь».

Мария говорит, что оригинальный эффективный препарат рекламировать нет смысла — врачи и так его назначают. У дженерика должны быть плюсы — чаще всего цена, поскольку пациент не готов тратить деньги на оригинал, например на оригинальный дулоксетин «Симбалта».

«Медпредставители организуют конференции, выездные учебы, конечно, это полезно. Если это эффективный новый препарат, о котором не все знают, — его действительно нужно продвигать, рассказывать врачам. Не все успевают следить за исследованиями. Раздражают не медпредставители, а избыток бесполезных препаратов на рынке», — рассказывает Мария.

О влиянии медпредов на врачей

«Никто не может обязать назначать препарат, — говорит Мария Митяшина. — Когда я работала в стационаре, мы с коллегами иногда посещали конференции, где фармкомпании рекламировали препараты. Постепенно я стала фильтровать информацию с ходу: медпредставитель говорит о хондропротекторах, а я честно отвечаю, что не назначаю препараты с недоказанной эффективностью. Но у них, к примеру, может быть НПВС, который популярен среди пациентов и работает.

Препараты-пустышки предлагают активно назначать. Иногда дают целую упаковку препарата на пробу. Однажды предложили описывать раз в месяц клинический случай, когда ты лечил препаратом, озвучили вознаграждение за один случай — 5 тысяч рублей. Кажется, это был один из ноотропов. Я отказалась».

Татьяна Васенкова говорит, что обычный медпред может только рассказать о препарате, ответить на вопросы об эффективности и безопасности, оставить брошюру с названием препарата или полезную таблицу, чтобы она всегда была перед глазами.

«Я не встречалась с тем, что приходит медпред и говорит врачу: „Вот назначай этот препарат, а мы тебе миллион заплатим“. Обычно платят за продвижение препарата через лекции. Проходит, например, конгресс терапевтов, кардиологов или конференция по гастроэнтерологии и почти в конце каждого выступления лектор пиарит какой-то препарат. Он либо просто препарат рекламирует, либо еще себя немного, потому что исследование лекарства могло проходить на базе больницы, в которой он работает. Но обычно такие исследования проходят с участием 30–50 человек, иногда без рандомизации и ослепления, и показывают почти 100%-ю эффективность препарата, что сомнительно».

Решение о назначении всегда остается за врачом. В нашей стране он опирается на клинические рекомендации Минздрава. Врач их читает и видит, что Минздрав рекомендует умифеновир («Арбидол»), значит, автоматически он для него безопасный и эффективный, а почитать, углубиться в тему нет времени или желания.

Врачи ориентируются не только на клинические рекомендации, но и на мнения известных представителей в специальности: профессоры, доценты кафедр. Их мнению доверяют врачи, поэтому фармкомпании стремятся их «заполучить». Некоторые врачи считают, раз какой-то профессор рекомендует «пустышку», значит, она эффективная и безопасная.

«Я не думаю, что врачи пиарят какой-то препарат на конференции, когда убеждены в его неэффективности. Нет, они считают его эффективным и безопасным. Некоторые или не знают, или не следуют основам доказательной медицины, поэтому для них исследования на 30 пациентах — это нормально. То есть врач может искренне считать, что препарат не пустышка, доводы про рандомизированные исследования его не убедят. Он видит на практике: препарат назначаю, препарат помогает. И то, что это может быть плацебо, никто не задумывается», — говорит Татьяна.