Как работает система обязательного медицинского страхования?

3 ноября

Что такое полис ОМС и зачем он нам нужен? За что отвечает страховая компания? Что делать, если в поликлинике отказывают в приеме у врача, и как защитить свои права? Да и вообще, а правда ли наша бесплатная медицина — бесплатная? Сергей Белов, автор YouTube-канала «Приложи подорожник», поговорил с Ольгой Комышевой, руководителем направления ОМС сети клиник «Скандинавия», и разложил всю систему ОМС по полочкам.

Ольга Комышева, руководитель направления ОМС «Скандинавии»

Ольга, давайте сначала разберемся с простой базовой вещью: что вообще такое обязательное медицинское страхование (ОМС), почему мы имеем право на как будто бы бесплатную медицинскую помощь и насколько она вообще бесплатная на самом деле?

Она не как будто, она действительно бесплатная с точки зрения пациента. Почему говорят «бесплатная»? Потому что в сию секунду оказания медицинской помощи пациент не должен ничего платить. Но, безусловно, мы за нее платим. Я за нее плачу, вы за нее платите. Не напрямую, но платит наш работодатель: сверх нашей заработной платы (условно мы получаем 10 000 рублей с вами) наш работодатель отправляет в Фонд обязательного медицинского страхования определенную денежную сумму.

Чаще всего это 5,1% от зарплаты, но бывают и пониженные ставки. Если ваша зарплата 10 000 рублей, то сверх нее ваш работодатель отправляет 510 рублей в фонд ОМС.

Те, кто не работают, — это незащищенные слои населения, пенсионеры, ребята со специальными потребностями, маленькие дети, — за них платит исполнительная власть. Но суммарно все равно за нашу медицинскую помощь платим мы.

Потому что так или иначе все равно даже исполнительную власть финансируем мы своими налогами?

Да, конечно, финансируем мы. И, может быть, если бы мы непосредственно несли каждый месяц кто пятьсот рублей, кто тысячу рублей, мы бы тогда понимали, что это платная медицинская помощь, что она за наш счет формируется, за наш счет реализуется. Может быть, тогда мы бы с вами немножечко по-другому к ней относились.

Еще раз, обязательное медицинское страхование — это наше право, это то, за что мы заплатили или заплатим в будущем, и это то, что положено нам Конституцией. То есть, если у нас наступает страховой случай, мы имеем право получить медицинскую помощь бесплатно.

Как получить полис ОМС?

Раньше, когда вы устраивались на работу, за вас работодатель оформлял ваш полис ОМС. То есть всё делают за нас: за нас платят, за нас оформляют полис. И мы вообще не в курсе этой системы. И сейчас постепенно, понемножечку пациенту начали прививать, что это его право, но и в том числе его обязанность: его обязанность вести свое здоровье, его обязанность смотреть, что и как ему положено, его обязанность, может быть, частично где-то находить ту медицинскую помощь, которую он хочет получить. Теперь полис ОМС оформляет уже не работодатель, а сам пациент абсолютно в любой страховой компании любого региона. Дело это занимает буквально пять минут. Для этого требуются паспорт и СНИЛС, это такое зелененькое ламинированное свидетельство.

С 2019 года «зеленые карточки» СНИЛС больше не выдают. Теперь узнать СНИЛС можно через Госуслуги или в личном кабинете Пенсионного фонда. Там же можно получить электронное уведомление с вашим номером СНИЛС.

Сначала в страховой компании выдают временное свидетельство, оно тоже действительно, с ним можно получить абсолютно любую помощь. А потом уже выдают единый полис.

Теперь мы делаем полис сами в той страховой компании, в которой мы хотим. Мы можем его менять. И, соответственно, мы теперь за это отвечаем сами. Это очень хороший плюс, очень хороший шаг в сторону пациента, который должен думать о себе.

Чтобы получить полис ОМС, вам нужно написать заявление и подать его в ту страховую компанию, которую вы выберете. Найти список страховых компаний, работающих в вашем регионе, можно на сайте территориального фонда ОМС или просто загуглить в любом поисковике: «страховые медицинские организации ОМС *ваш регион*». Они могут отличаться от региона к региону.

За ребенка, который только что родился, страховую компанию выбирают его родители. Родители идут в страховую компанию, пишут заявление и получают полис ОМС на ребенка. Но первые 30 дней после рождения ребенка его обслуживают по полису матери или другого законного представителя.

Что такое страховая компания

Раз уж мы затронули страховые компании. Мы, наверное, все понимаем, что такое страховка, когда мы едем, например, отдыхать в Турцию или куда-нибудь в Европу, в любую страну. Это, в общем-то, та компания, которая должна нас спасать, если что-то с нами там случилось медицинское, со здоровьем. А какова роль страховых компаний, что они делают в системе обязательного медицинского страхования?

Смотрите, по сути, это наш проводник. Все денежные средства аккумулируются в Федеральном фонде ОМС (ФФОМС). Они потом спускаются в территориальные фонды уже непосредственно в каждом регионе (ТФОМС). А страховая компания выступает посредником, на ней лежит финансовое обязательство забрать эти деньги у территориального фонда и распределить их потом по медицинским учреждениям непосредственно за своих застрахованных.

И, безусловно, страховая компания должна помогать пациенту. Случается какая-то ситуация: вам показано, например, провести МРТ в течение десяти рабочих дней. Поликлиника вас направляет с нарушением сроков, или направляет не туда, или, самое ужасное, совсем не направляет. Вы не знаете, как выбрать клинику, как настоять, вы не знаете, куда жаловаться, не знаете, с кем общаться. У вас есть ваша страховая компания. Вы звоните и говорите: у меня проблема. И вот в этот момент именно страховая компания должна решить, потому что она обладает всей информацией о том, что происходит в регионе, она обладает контактами, и она, соответственно, может реализовать и должна реализовать права своих застрахованных. Юридически самый главный помощник — это ваша страховая компания. То есть мы относимся к страховой компании не как к финансовому институту, который аккумулирует денежные средства и просто потом их распределяет, а все-таки как к защитнику прав своих застрахованных.

Ваша страховая компания — это ваш помощник и друг. В нее всегда можно позвонить, если у вас какие-то сложности. Например, прямо из поликлиники. Если вам отказывают в направлении, если вас отказываются принимать или происходит что-то еще. Туда всегда можно позвонить и проконсультироваться, какая медицинская помощь входит в территориальную программу и можете ли вы сделать, допустим, КТ с контрастом.

Есть ли разница, какую страховую выбирать? Меняется ли от этого качество помощи, которую нам должны оказывать, количество этой помощи?

Нет, абсолютно не имеет значения, потому что все страховые компании работают по единым правилам, которые установлены в Российской Федерации. Бывают небольшие отклонения непосредственно в регионе, но они несущественны, поэтому выбор страховой компании можно, наверное, осуществлять только основываясь на том, насколько врачи-эксперты в call-центре будут помогать вам решать ваши проблемы и реализовывать ваши права. Только, наверное, на этом уровне.

Различается ли объем помощи в разных регионах?

Есть у нас базовая программа. Что такое базовая программа? Наше государство нам говорит: медицинская помощь по ОМС будет выполняться для этого, этого, этого и этого вида помощи при таких-то условиях, в такие-то сроки, в таких-то объемах. Это базовая программа. Меньше нее быть не может.

В регионах это будет территориальная программа (в принципе, достаточно просто, мне кажется: базовая и территориальная), говорят: да, хорошо, только мы еще хотим дать вот этот и вот этот вид помощи, а еще мы хотим вот здесь сделать не 30 дней, а 20 дней ожидания медицинской помощи. Условно для МРТ и КТ.

У нас был пример несколько лет назад, когда базовая программа говорила о том, что мы должны МРТ, КТ сделать в течение 30 дней после заявки, а наш Санкт-Петербург говорит: нет, мы будем делать в течение 20 дней. Почему коллеги так делают? Потому что они понимают, что есть достаточно большое количество участников, и они могут предоставить лучшие условия для пациента. Это такой один дополнительный плюс. Или, например, химиотерапия. Есть химиотерапия препаратами «Ипилимумаб». Закупочная стоимость этих препаратов на одно введение (там варьируется все в зависимости от пациента — от веса, от специфики) — где-то порядка 1 200 000 — 1 400 000 ₽. В среднем на цикл там выходит порядка 10 — 12 миллионов. И только у Санкт-Петербурга есть этот тариф.

То есть только в Петербурге этим лекарством можно полечиться в рамках ОМС?

Да. Государство говорит: мы обязаны проводить химиотерапию. Вот у вас есть условно три тарифа в зависимости от препарата. Санкт-Петербург говорит: да, мы проводим три, но мы готовы компенсировать еще вот это и вот это.

К сожалению, нет аккумулированной информации, с каким вопросом пациент в каком регионе может получить помощь максимально быстро или непосредственно этот препарат ввести. Многие ребята пытаются сейчас сделать так называемые агрегаторы, где они будут аккумулировать всю медицинскую помощь, и пациент сможет там выбрать регион. Но это только начало пути, пока таких сервисов нет.

Что бы делала я? Наверное, в первую очередь я спрашивала бы лечащего врача. Все-таки врачи очень часто посещают конференции, вебинары. У них потрясающее медицинское сообщество. Они очень много между собой общаются. И наверняка онколог в каком-то регионе, который часто слышит доклады коллег и фармкомпаний и представителей из других городов, будет иметь в виду ту же самую ситуацию с наличием препарата в Санкт-Петербурге.

Если какая-то помощь не покрывается территориальной программой ОМС, уточните у врача, не знает ли он, в каком регионе эту помощь оказывают.

Распространяется ли ОМС на поездки по России

Важно ли место регистрации для ОМС?

Абсолютно неважно.

То есть, если я уезжаю в другой регион, меня все равно должны будут спасти? Или если мне стало плохо, я могу пойти в любую поликлинику тогда в этом случае?

Да, у нас медицинская помощь делится на плановую, неотложную и экстренную. На экстренную даже никакой полис ОМС не требуется, потому что, если что-то случается, приезжает скорая, госпитализирует, вся медицинская помощь выполняется.

В любом регионе вам должны будут оказать экстренную медицинскую помощь. Если вы сломали руку или подвернули ногу, когда вы ходили по горам Камчатки, или у вас обострилось хроническое заболевание, вам должны будут помочь вне зависимости от того, есть у вас полис ОМС или нет.

Как сменить поликлинику и лечащего врача?

А при плановой медицинской помощи вы имеете право поменять полис и поликлинику, к которой вы будете прикреплены, при смене места жительства.

Изначально каждый пациент прикрепляется к какой-то районной поликлинике просто по месту своего проживания. Но у пациента есть право выбрать поликлинику. Для этого нужно обратиться в выбранную вами поликлинику с заявлением и просьбой прикрепить вас туда. Иногда поликлиники отказывают в этом из-за большой нагрузки, а еще в этом случае к вам не сможет прийти врач на дом. Также важно уточнить, что менять поликлинику по своему желанию можно не чаще одного раза в год. Помимо поликлиники, вы можете выбирать и своего лечащего врача. Также вы можете поменять и лечащего участкового терапевта.

Давайте резюмируем: что нужно знать каждому пациенту, который соприкасается с системой государственной медицины?

Первое, что мы узнали, — что у нас есть полис ОМС, который позволяет выполнять достаточно большое количество манипуляций, когда нам это необходимо (не когда хочется, это важно). Бессмысленно стучать по столу и говорить: «Хочу МРТ пупка» — в этом случае никто вам по ОМС не обязан это оказывать, его можно идти выполнять за свои собственные денежные средства. А при наличии медицинских показаний — да, действительно, важно настаивать. Это первое.

Второе: вы можете получать медицинскую помощь абсолютно в любом регионе Российской Федерации, в котором хотите. Если есть какие-то сложности в получении медицинской помощи, если кто-то не дает вам этой возможности, нужно бороться.

Любые вопросы о специфике ОМС и вашего случая можно задать страховой компании, которая поможет, расскажет и подскажет, что и как делать дальше.

Беседовал Сергей Белов

Комментарии (0)

Выбор редакции