«Вот ваш ибупрофен»: интервью с неврологом

Многие люди после похода к неврологу выходят с диагнозом «остеохондроз», направлением на МРТ позвоночника, курс массажей и физиотерапии. Детям назначают корсеты, чтобы «исправить осанку», а пациенты с паническими атаками пьют ноотропы годами без особой пользы. Мы решили поговорить с неврологом, автором сайта encyclopatia.ru и научно-популярной трилогии «Модицина» Никитой Жуковым о том, что не так со всеми этими назначениями и не только.

Я почитала интервью неврологов и остеопатов, и они говорят: «Любая боль в спине — повод для обращения к врачу». Правда это или нет? Люди же читают и приходят, в очередях сидят.

Если честно, не люблю боль в спине, потому что это однообразно. Обычно до меня люди доходят уже с пачкой МРТ, со всевозможными заключениями остеопатов. И мне всегда становится грустно: умудрились аж ко мне прийти — а у меня за месяц запись — со своей болью в спине, а я им: «Вот ваш ибупрофен».

Вообще, если честно отвечать на этот вопрос, нужно ли с любой болью в спине идти к врачу, — конечно, нет. Во-первых, если это одинаковая боль, которая давно преследует раз-два в год, человек знает, что с ней делать, и знает, что она пройдет за неделю-две, то никакого смысла тащиться к врачу, неврологу или на МРТ нет. Точно так же надо поступать, если она связана с нагрузкой или локальным переохлаждением.

А вот если боль сопровождается какими-то «спецэффектами»: нога отнимается, онемение, мурашки и всякие прочие ужасы — тогда да, есть смысл дойти до врача. На самом деле, возможно, будет достаточно даже заочной консультации по скайпу. Потому что в большинстве случаев беседа и анамнез решают.

А какие вопросы обычно задает невролог на приеме помимо стандартных «что болит?» и «что делали?»

Обычно меньше всего интересует, что пациент делал, потому что там что-то стандартно-одинаковое — либо какая-то большая нагрузка или резкое движение, либо что-то отморозил. Важнее то, есть ли у человека онкология в анамнезе, потому что это могут быть метастазы. У людей старшего возраста и с хроническими заболеваниями может быть остеопороз или перелом.

Основная часть вопросов направлена на то, чтобы выяснить, как именно болит, и узнать обо всех сопутствующих «спецэффектах». Про все надо спросить человека, потому что обычно люди забывают или сами не могут сходу сформулировать, как и что у них болит, даже если болит прямо сейчас и сильно. Поэтому всегда нужно спрашивать, было ли что-нибудь внешнее — отек, покраснение, высыпание, холодная кожа, боль при прикосновении или постукивании либо «не могу на этом боку лежать, на том боку лежать». Спрашиваю о том, когда им становится легче — в горизонтальном положении, при ходьбе или сидя, о том, ослабляется или усиливается боль на прогулке пешком или при какой-то нагрузке. Ведь тут все очень по-разному, если мы говорим про неспецифическую боль внизу спины. Кому-то по кайфу валяться и не двигаться — тогда у них не болит. А кому-то наоборот: они на стуле усидеть не могут, а ходить и стоять им нормально.

Опять же, люди сталкиваются с типичными нашими неврологами, которые на любую боль в спине говорят, что нужно лечь и ждать смерти, никакой физкультуры. И, конечно, народ не понимает этого. Возникает у многих вопрос, мол, я хожу и мне легче становится, так почему я должен лежать? Во всех вменяемых гайдах написано, что при острой боли в спине лежать как раз не надо. Снизьте болевой синдром до нормального и вперед: движение — жизнь.

В основном, получается, с болью в спине приходят?

Нет, это просто то, что бросается в глаза. У моих пациентов чаще всего головные боли всех возможных мастей. Конечно, самые частые по любой статистике — тензионные головные боли, или, как их еще называют, головные боли напряжения, а еще мигрени и мое любимое — мужские мигрени. Мне кажется, я единственный врач на весь Санкт-Петербурге, который ставит мужикам диагноз «мигрень».

А много мужчин вообще с мигренями?

Прям хватает. Может, это, конечно, чисто моя какая-то аудитория, но у меня встречались и работяги с завода, которые приходили и рассказывали, как у них иногда сверлит в одном глазу и тошнит. И, конечно, «вээсдэшники» — толпы людей, которым 10, 20, 30 лет подряд ставят «вегето-сосудистую дистонию».

Что же у них на самом деле?

В большинстве случаев что-то из тревожных расстройств. Генерализованное тревожное расстройство, либо тревожное расстройство личности, либо паническое расстройство с паническими атаками. Как правило, бета-блокаторы, антидепрессанты решают все проблемы, с которыми человек 25 лет жил и не знал, что делать.

Антидепрессантам у нас люди, мне кажется, не очень доверяют. По итогу многие пробуют разные рецептурные препараты, им не нравится и на лечение просто забивают. Как же это должно быть устроено?

Устроено все достаточно просто. Препаратов первой линии — тех, которые подходят для большинства состояний и зарекомендовали себя максимально эффективными, переносимыми и безопасными, — их всего четыре штуки. Первый препарат подойдет в большинстве случаев, чуть реже подойдет второй или третий, а для остальных эффективным будет либо сочетание, либо не самые популярные антидепрессанты. Задача в том, чтобы сделать человеку достаточный комплаенс — приверженность назначенному лечению, — чтобы он даже первый препарат принимал хотя бы месяца два.

А как его сделать?

А вот это уже искусство. Но, конечно, все равно такое искусство входит в систему доказательной медицины: мы же и за эмпатию, и за сервис, и за выстраивание комплаенса. Но тем не менее это уже не так сильно регламентировано: тут большую роль играет психология общения с людьми. Людей надо слушать внимательно, а не МРТ без разбору назначать вкупе с дуплексным сканированием сосудов головы и шеи.

Если без шуток: приходит к тебе тревожный пациент, которому всю жизнь говорили, что у него вегето-сосудистая дистония, а ты ему внезапно назначаешь антидепрессанты. Человек находится во власти стереотипов и искренне уверен, что это зло и они загонят его в гроб, и не очень-то рад. Как тут быть?

Ну, я всегда стараюсь считывать человека, его ожидания и что он хочет получить от приема, насколько готов воспринимать мои слова. Это важно. Если не готов, возможно, я даже и не заикнусь про антидепрессанты и назначу что-нибудь альтернативное, симптоматическое — например, бета-блокаторы. А дальше человек через неделю придет и скажет, что у него панических атак и правда поменьше стало, мол, хочу еще лучше. И вот тут ему уже билет в счастье.

Когда нужно идти мимо терапевта сразу к неврологу?

У меня нет ответа на этот вопрос совершенно точно. Если не делить это как-то научно, то я бы сказал, что с любой болью можно идти к неврологу. Скорее всего, не ошибешься, потому что как минимум исключат неврологическое. Когда болит поясница, но кажется, что болит почка, логичнее дойти до невролога, а не нефролога. Хотя бы потому, что спины болят чаще, чем почки.

Почему именно в неврологии столько странных методов лечения? Массажи, иглоукалывания, пиявки, остеопатия, сомнительные физиотерапевтические методы…

Думаю, потому, что есть поверье, что «все болезни от нервов». Нервная система пронизывает весь организм, и она ощутима, в отличие, например, от кровеносной. Она затрагивает и чувства, и движения, поэтому поле для фантазии широкое — вот и нафантазировали. Я своим пациентам ничего не запрещаю: вы мои рекомендации выполняйте, и мы с вами будем дружить и лечиться. Помимо этого — хоть к бабке Ванге ходите.

Ты их не пытаешься переубедить? Есть же еще момент, что альтернативная медицина — это не всегда безопасно.

Это личное дело человека. Я искренне считаю, что это свободный выбор свободных людей. Если остеопат не предупреждает, что это опасно, то это его личная ответственность.

Что в работе невролога больше всего бесит?

Меня ничего не бесит, и не было такого. Единственное — ну, может, какой-то не складывающийся комплаенс. Это происходит обычно в тех случаях, когда друзья или родственники буквально затащили человека на прием, мол, сиди и слушай. Конечно, он вряд ли будет готов, и общаться будет сложно. Но, с другой стороны, я себя успокаиваю тем, что если человек не будет следовать моим рекомендациям, то и не увидимся мы с ним больше.

Почему у нас до сих пор без разбору ставят диагноз «остеохондроз»?

У нас ставят диагноз «остеохондроз», потому что так учат на кафедрах.

Почему так учат?

Потому что никого не волнует, остеохондроз это или нет: мы, дескать, сто лет уже так пишем. Никто особо не задумывается, что вообще-то прямо в МКБ есть диагноз, который называется «боль внизу спины». Есть и более расширенные варианты — люмбаго с ишиасом, например. А для шеи есть та же цервикалгия. И все это — адекватная замена диагноза «остеохондроз».

В МКБ те остеохондрозы — это совсем другие заболевания. Многие наши врачи понятия не имеют, что есть настоящие заболевания, которые по-настоящему называются «остеохондроз», — и они вообще не похожи на эти боли в спине. Просто этому не учат. Межпозвонковая грыжа — это таки остеохондроз. Если человек страдает от боли, то, скорее всего, это не из-за грыжи и не значит, что это остеохондроз, это боль внизу спины.

Остеохондроз — это морфологическое состояние позвоночника, вот эта грыжа — вот это изменение и называется «остеохондроз». Но это не значит, что грыжа обязательно будет болеть, — это нормальные возрастные изменения в позвоночнике, они существуют, но ни на что не влияют. Когда мы говорим, что у человека какая-то боль, то речь уже про какой-то диагноз: что-то происходит. И у него могут как быть такие морфологические изменения, так и не быть. Можно сравнить с тем, что у меня болит рука и виноват в этом рубец из-за царапины от кошки — это тоже морфологическое изменение. То, что у тебя в этом месте болит рука, никак не связано с этим рубцом. Точно так же и со спиной — если она у тебя ноет, это не значит, что боль из-за остеохондроза.

Если при боли в спине человеку можно поставить «остеохондроз», то это хороший повод повытягивать деньги за терапию подороже, нежели назначить обезболивающие и физическую активность. Если бы это не было выгодно, то всем было бы уже все равно, разве не так?

Это скорее следствие. Большинство врачей искренне уверены, что они лечат, а не вытягивают деньги, направляя на массажи, физиотерапию.

А почему?

Потому что нас научили так.

Когда невролог может направить пациента к психиатру и когда психиатр может направить пациента к неврологу?

Если что-то болит, то можно идти к неврологу и не ошибешься. Если есть какие-то соматические симптомы, в которых психиатру лень разбираться, то он может отправить к неврологу.

А если взять детский церебральный паралич или состояния вроде расстройств аутистического спектра, которые вечно пытаются вылечить, — много таких ребят со специфическими историями приходят на прием?

Они до меня обычно не доходят. Смотря что считать специфическими историями: люди с болезнью Паркинсона ко мне исправно ходят — и за рецептом, и за диагностикой. Потому что они сходили к какому-нибудь недобросовестному неврологу, а он им ноотропы прописал. Мне еще нравятся пациенты с эпилепсией, потому что эпилепсия очень интересная штука и она бывает очень разной.

Если субъективно посмотреть, то насчет чего неврологи обычно ошибаются? Когда нужно усомниться и пойти за вторым мнением?

Вообще понятия не имею, в чем он ошибаются с чисто медицинской точки зрения, если опустить весь этот докмед. Скажем так: назначать море фуфломицинов, капельниц, физиотерапий и прочего барахла — однозначно ошибочно. Но ведь они сами это ошибками не считают, потому что это закреплено в российской неврологии. Строго говоря, они не то чтобы сильно ошибаются. А если говорить с моей позиции — там точно 146% ошибок. Если говорить про большинство неврологов, они каждому входящему назначают МРТ — ну, тут невозможно ошибиться, надо идти к другим.

То есть если назначают МРТ сходу, можно просто развернуться и уходить?

Тут тоже однозначно так не скажешь. Я визуализацию назначаю обычно пару раз в год — паре пациентов.

Что ты подозреваешь, когда отправляешь их на МРТ?

Рассеянный склероз. Это то заболевание, которое проще всего проглядеть, а проявляться оно может в чем угодно.

Но по такой логике нужно всех отправлять на диагностику, на МРТ. Обычно же так думают: на всякий случай, вдруг рассеянный склероз!

Я всегда на такие вопросы отвечаю, что почти наверняка у вас ничего не найдут, потому что это крайне редко бывает, но напишут в заключении пару страшных слов, и вы будете пациентом до конца жизни просто потому, что этих слов пугаетесь. Ну, например, нарисуют какие-нибудь «мелкие очаги глиоза» в выписке, которая как те же рубцы на коже — просто накопленная за всю жизнь и ни на что не влияющая вещь. Или оформят «умеренную наружную заместительную гидроцефалию», — это просто фантазия мртшников. У человека, у которого не было ни инсультов, ни опухолей мозга, ни родовых травм, это ни о чем не говорит. В более мягкой форме это помогает отговорить людей от МРТ всего тела и нормально жить.

Корсеты и всякие пояса. Есть ли смысл их носить, кроме как после какой-нибудь операции? Они же везде продаются.

Чисто симптоматически это может кому-то помогать, как массаж, например. Если вам нравится — почему бы и нет, только не нужно перебарщивать. Если мы говорим про какие-нибудь неспецифические боли, то в целом нет смысла. Но если речь про операции на позвоночнике, то, конечно, нужно.

Бывает такое, что ребенок сутулится и ему выписывают корсет. Да и не только ребенок.

Чтобы осанка была ровной, ее нужно чем-то держать. Для этого необходимы нормальные мышцы, а не корсет! И прежде чем докапываться до детей с «Держи спину», надо эту спину сделать сначала: отправить их на гимнастику, карате, плавание или просто в тренажерку и накачать мышцы спины, а потом уже… А у нас ровно наоборот.

К одним врачам, бывает, заходишь и говоришь: «Я хожу в зал». И начинается: «Ну вы же женщина, вам нельзя больше 5 килограммов поднимать, вам же еще детей рожать…»

Я тот врач, который как раз людей после своего приема отправляет обратно в зал. Не вижу вообще никакой проблемы продолжать заниматься в зале со всеми этими остеохондрозами, потому что это все-таки полезно. Конечно, если ты не в одиночку дрыгаешься на тренажере и рвешь все связки — по крайней мере, надо изучить технику с хорошим тренером и постигать силовые нагрузки с малых весов, а не штангу хватать сразу.

Нельзя не спросить про коронавирус: у многих голова от него болит, все ломит, как при гриппе, обоняние пропадает. Он как-то на нервную систему влияет? Приходят ли с такими жалобами?

Большинство респираторных вирусов имеют какую-то нейротропность. Люди с такими посткоронавирусными жалобами до меня не доходят.

А есть смысл?

С потерянной нервной функцией, будь то обоняние или вкус, делать абсолютно нечего. Оно либо само восстановится, либо нет.

А нет никаких исследований на эту тему? Если у человека, например, потеряны какие-то нервные функции, есть ли надежда на какое-то лечение?

Ну, последние 20 лет все надеются на стволовые клетки, но пока мы нормального прогресса не видели, чтобы это брать и использовать. Так что нет.

За какими-то прям яркими вещами я, конечно, слежу, например моноклональные антитела — клевые препараты, но их уже 15 лет разрабатывают, они уже до нас доехали! Это не совсем новинка.

Нет перспективы, что они подешевеют?

Почему? Есть. Патенты закончатся — и их начнут клепать в каждой подворотне.

А так, обычно я особо не слежу за каким-то новинками. По этой же причине меня бесят вопросы про «корону»: я считаю, что информации сейчас слишком мало, и про «корону» я буду говорить лет через пять. И так же про все остальное: если есть какие-то прорывы в неврологии, что-то космическое сделали — ну, давайте сначала 20 метаанализов, пусть 10 лет пройдет, и тогда я задумаюсь об этом.

Беседовала Полина Полещук