Как в России лечат лимфоотеки после удаления груди

Одна из пяти женщин столкнется с лимфедемой руки после лечения рака груди. Лимфедема, лимфатический отек или лимфостаз — это разные названия одного состояния, когда лимфатическая жидкость скапливается в жировых тканях прямо под кожей. Поговорили с онкологом Анной Ким о том, почему возникают лимфоотеки, когда и куда обращаться за помощью.

Анна Ким, оперирующий врач-онколог

У всех после мастэктомии возникают лимфоотеки? От чего это зависит?

Во время операции удаляют молочную железу или ее часть с опухолью и лимфатические узлы под мышкой. Риск появления лимфедемы после операции составляет 3–40%. Вероятность развития лимфатического отека руки зависит от количества удаленных лимфоузлов. Чем их больше удалили, тем вероятнее развитие отека.

В среднем в подмышке от 15 до 49 лимфоузлов. При полной лимфаденэктомии — удалении лимфоузлов — убирают где-то 15–25. В этом случае вероятность развития лимфостаза составляет 20–40%.

Удалить меньше лимфоузлов позволяет обследование — биопсия сигнальных лимфоузлов. Сигнальные — это первые лимфоузлы, в которые оттекает лимфа от опухоли, а с ней и злокачественные клетки. Чтобы их найти, специальный препарат вводят в молочную железу рядом с опухолью или соском. Он накапливается в ближайших одном — трех лимфатических узлах, и их видно на снимках. Либо лимфоузлы с накопленным веществом находят детектором, который подает звуковой сигнал. Их удаляют и проверяют, есть ли в них раковые клетки — метастазы. Если их нашли меньше, чем в трех лимфоузлах, остальные не убирают. Поэтому после операции с биопсией сигнальных лимфоузлов риск появления лимфостаза ниже — 3–13%.

Но эту процедуру выполняли не всегда. В истории лечения рака сначала работали по теории Холстеда. Она гласит, что опухоль развивается ступенчато: сначала в молочной железе, потом метастазирует в лимфатические узлы, далее — в органы. Согласно этой теории, если удалять лимфоузлы заранее, можно профилактировать метастазы, быть на шаг впереди опухоли.

В 1964 году Бернард Фишер засомневался в этой теории. Он решил уменьшить объем операций и посмотреть, что будет. Это было первое исследование доказательной онкологии.

Фишер сделал следующее: пациентам на одной и той же стадии болезни, у которых не было признаков поражения лимфатического узла, проводили три вида операций. Одним — операцию Холстеда, которая тогда была стандартом и при которой удаляли молочную железу, лимфоузлы и грудные мышцы. Другим удаляли только молочную железу и облучали лимфатические узлы. А третьим — только молочную железу, оставляя лимфатические узлы без облучения. Выживаемость после всех трех операций была одинаковой.

После этого исследования решили, что не всегда нужно удалять все лимфоузлы. Но сегодня это все равно продолжают делать, если в клинике не проводят биопсию сигнального лимфоузла. Пока ее ничто не может заменить. К сожалению, без биопсии пациентки чаще рискуют столкнуться с лимфостазом.

Лимфостаз — это не только постхирургическая проблема. Он может развиться при метастазах в лимфоузлах. Представьте, что женщину прооперировали и через 5–7 лет от лечения вдруг отекла рука. Лимфостаз обычно не появляется внезапно, он нарастает постепенно. Но если отек быстро развился на фоне полного благополучия, имеет смысл проверить, не прогрессирует ли болезнь. Сделать УЗИ и посмотреть на состояние лимфатических узлов.К сожалению, когда человек наблюдается в государственной системе, его могут не осмотреть, а сразу отправить на маммографию. Но маммография видит только часть узлов. Нужно делать УЗИ.

Еще лимфостаз появляется после лучевой терапии. Ее проводят, если нашли хоть один метастаз в удаленных лимфоузлах. Из-за облучения в соединительной ткани появляется плотная рубцовая ткань, которая сдавливает лимфатические узлы и протоки.

Можно что-то сделать, чтобы избежать отека после операции?

Да, конечно. Перед операцией нужно выбрать своего хирурга, который определит необходимый объем вмешательства. Одно дело, если метастазы под мышкой — тогда лимфатические узлы нужно удалять. А если их там нет, то нужна биопсия сигнального лимфоузла. Если такой процедуры нет по месту жительства — лучше сделать операцию там, где такую биопсию проводят.

У Фонда медицинских решений «Не напрасно» есть проект «Просто спросить» — бесплатные консультации для онкологических пациентов. Здесь можно узнать, где сделать биопсию сигнального лимфоузла. Если не получается — попасть на лечение по квоте помогает Клиника высоких медицинских технологий имени Н. И. Пирогова, где я работаю.

Если уже прооперировали, нужно делать упражнения для руки. Это не просто рекомендация, занятия помогают. Есть очень классный, переведенный на русский язык список упражнений на сайте Мемориального онкологического центра имени Слоуна — Кеттеринга в США.

Еще важно снижать статическую нагрузку. Идти с пакетами из магазина — плохая нагрузка для руки. Потому что весь кровоток направлен на то, чтобы удержать руку в вертикальном положении.

Хотите руку без отека — делайте упражнения всю жизнь?

Да. Гимнастика после операции — часть повседневной жизни. Это не занимает много времени и ничего не стоит. Это просто нужно делать.

Еще можно использовать компрессионный трикотаж — рукав, но только при физической нагрузке. Во время движения приток крови в руку больше, а отток нарушен. Рукав нужен, чтобы уменьшить приток. Кроме рукава важно надевать перчатки, чтобы не занести инфекцию в микротрещинки на коже. Это касается, например, работ в огороде или уборки дома.

Насколько сильно может отекать рука? С этим можно нормально жить?

Все симптомы делят на три категории:

• увеличение руки в объеме;
• симптомы, которые связаны с увеличением, — боли, тяжесть, нарушение функции;
• снижение местного иммунного ответа и развитие инфекции, в первую очередь рожи.

Симптомы могут быть разной интенсивности, и от этого зависит, возможно или нет жить с такой рукой. Я видела пациентку, которая попросила удалить ей руку из-за отека, боли, регулярных рожистых воспалений.

Из-за риска инфекции не рекомендуют делать инъекции в руку с лимфедемой. Но если отека нет, то уколы, измерение давления на руке со стороны, где удалили грудь, не увеличат риск его появления. Но считают, что рука уязвима, поэтому лучше воздержаться от этого, если есть возможность.

Мне не нравится, когда говорят: «Вам запрещено это делать». Пациентки начинают паниковать, не могут спокойно пойти в поликлинику: вдруг что-то сделают с этой стороны? Никакой катастрофы от этого не будет. Если, например, другая рука в гипсе, можно измерить давление, сделать укол или взять кровь из вены на руке со стороны операции.

Как лечат лимфостаз в России?

В России практически никак. В идеале лечение начинают с лимфографии. Должна быть диагностика, а не просто оценка на глазок. Изучают, насколько травмирована лимфатическая система и насколько изменен лимфоток. Делают это так: в межпальцевые промежутки вводят контрастное вещество, которое проникает в лимфатические сосуды. В инфракрасном свете становятся видны лимфатические протоки. Врач оценивает, в каком они состоянии, и решает, нужна ли операция. Например, если контраст растекается по всей руке и не видно лимфатических протоков — значит, лимфатическая система разрушена и сшивать нечего. А если сосуд виден, но обрывается — его можно соединить с веной.

На основании результатов лимфографии подбирают лечение. Когда люди долго ходят с лимфостазом, из-за ухудшения питания тканей нарастает жировая прослойка и в ней появляются уплотнения соединительной ткани. Тогда лечение начинают с липосакции: разбивают комки и убирают наросшую жировую ткань. Затем назначают носить компрессионный трикотаж. Некоторым пациентам липосакция хорошо помогает. Это пластическая операция, и за нее придется заплатить. Бывает, что клиника получает на нее квоты, но редко.

Если липосакция не помогла, пациентке подбирают другие варианты лечения. Иногда нужна пересадка лимфатических узлов. Из паха берут лимфатические узлы и пересаживают их под мышку. Еще делают лимфовенозные анастомозы — лимфатический сосуд сшивают с веной. Или соединяют его с лимфоузлом. Имеет ли смысл делать такое в качестве профилактики — не известно, хотя некоторые специалисты рекламируют его как способ предотвратить лимфостаз.

Много разных вариантов существует. В России такими операциями пока мало кто занимается, может, пара клиник. Это очень сложная область в хирургии — супермикрохирургия. И, естественно, ею владеют далеко не все.

У пациентов с лимфедемой сейчас нет возможности получить помощь. Поэтому мы с коллегами занялись этим вопросом и планируем обучение в Корее и Испании. Но на это уходит много времени и денег.

А лимфодренажный массаж помогает?

В реабилитационных клиниках, где есть лимфологи, проводят процедуру КФПТ (комплексную физическую противоотечную терапию), куда входит лимфодренажный массаж. С помощью аппаратов лимфу выдавливают из руки от кисти к плечу. После этого туго бинтуют, начиная с кончиков пальцев — каждый палец отдельно. Иногда эффект сохраняется три месяца или полгода. Но это не радикальный метод. И, скорее всего, женщина будет оплачивать все сама. Редко в каких клиниках КФПТ доступна по ОМС.

Как за рубежом с лечением лимфостаза?

Лечение лимфостаза — и в мире большая проблема. Лимфатической хирургией практически не занимаются, эта область медицины развита в Испании, Корее и Японии. Этому нужно долго учиться. Надо не просто уметь шить сосуды, а понимать, откуда взять лимфоузлы, какие сосуды между собой сшить. Вот органосохраняющие операции, операции по реконструкции молочной железы становятся рутиной. Потому что есть кому учить и кому учиться. А операции на лимфатических сосудах делать почти никто не умеет. И больницы к этому не готовы — нет специального оборудования.

Поэтому лучше всего — профилактика.