Как работают обезболивающие

Боль — это сигнализация, которая пищит: «Эй, здесь что-то идет не так, посмотри сюда». Ее не выключить и не сказать, что уже заметил, но есть дела поважнее, так что человечеству пришлось придумать обезболивающие.

По воздействию боль бывает нейропатической и ноцицептивной. Нейропатическая появляется при нарушении нервной передачи — сдавливании нервов, их повреждении, неспособности мозга обработать болевой сигнал.

Ноцицептивная боль появляется от стимуляции болевых рецепторов при травме тканей. Большинство болевых ощущений ноцицептивны. В первом материале цикла про боль говорим об этой классической боли: как она возникает, почему бывают разные обезболивающие и понимает ли таблетка, где болит.

Как боль болит

Когда что-то болит, организм сообщает нам, что повреждение или произошло, или кажется, что вот-вот произойдет. При повреждении тканей, например при порезе пальца, пострадавшие клетки шлют сигналы SOS. В кровотоке или тканях просто так не закричишь, поэтому они вырабатывают специальные сигнальные молекулы. Их много, но самые важные для болевых рецепторов — простагландины.

Эти молекулы получаются из липидов, которые входят в состав клеточной мембраны. Когда оболочка клетки повреждена, одна из жирных кислот в ее составе — арахидоновая кислота — становится доступной для ферментов. Ферменты циклооксигеназы 1 и 2 превращают кислоту в простагландины — те самые сигнальные молекулы. И вот они уже начинают панику и воспаление.

Болевые рецепторы чувствуют, что простагландинов вокруг стало как-то много, значит, пора сообщить об этом мозгу. С окраины, то есть от порезанного пальца, электрический импульс по нервам бежит в спинной, а затем в головной мозг.

Болевых рецепторов много у поверхности кожи и гораздо меньше у внутренних органов, поэтому описать, что болит внутри, обычно сложнее. А в головном мозге болевых рецепторов вообще нет.

Вернемся к пути электрического импульса. Спинной мозг — это центр безусловных рефлексов. При получении сигнала о повреждении он мгновенно посылает приказ отдернуть руку — сократить мышцы без участия головного мозга.

А еще в спинном мозге есть «ворота» из особых вставочных нейронов, которые не пропускают слабую боль. Это нужно, чтобы мозг не сходил с ума от информации от всех болевых рецепторов, а получал только самую значимую. Эти тормозные нейроны выделяют эндорфины или гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК) — нейромедиаторы, которые блокируют передачу импульса. Чтобы снять боль на уровне спинного мозга, мы используем вещества, похожие на эти нейромедиаторы.

Если болевой сигнал все же достаточно значим, он проходит в головной мозг по белому веществу. Он попадает в таламус — место сортировки информации от органов чувств. Оттуда часть идет в гипоталамус, где боль осознается как нечто неприятное и вызывает негативные эмоции, а потом в кору полушарий. В коре импульсы доходят до теменной доли, и здесь осознается, где конкретно болит и как сильно болит. А еще сильная боль подтормаживает работу коры в целом, чтобы на нее уж точно обратили внимание и начали решать проблему.

Где в этой цепочке место для обезболивающих? Первое — на стадии выработки простагландинов. Здесь работают препараты типа парацетамола и ибупрофена. Второе — где-то по пути передачи нервного импульса, там действуют местные анестетики. Третье — в спинном мозге, там работают опиоидные анальгетики, самые сильные обезболивающие. Разберем их действие по порядку.

Неопиоидные анальгетики

Таким словосочетанием называют парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — ибупрофен, аспирин, метамизол, напроксен, диклофенак, целекоксиб и другие. Парацетамол и НПВП хороши для купирования легкой и умеренной боли, уменьшения воспаления и снижения температуры. Они не вызывают физической зависимости или привыкания. Поэтому неопиоидные анальгетики — одни из самых используемых препаратов во всем мире.

Они действуют на периферии — блокируют ферменты циклооксигеназы 1 и 2, и тем самым мешают арахидоновой кислоте превращаться в простагландины. Без достаточного количества простагландинов рецепторы не поймут, что где-то болит.

Классические анальгетики ингибируют оба фермента циклооксигеназ, но не в одном месте, а сразу во всем организме. И это проблема, потому что циклооксигеназа 1 стимулирует тромбообразование и образование слизи в желудке, а долгое использование анальгетиков может вызывать побочные эффекты — тошноту, диарею, желудочное кровотечение.

Чтобы избежать побочных эффектов, создали анальгетики, которые избирательно подавляют только циклооксигеназу 2 — она больше участвует в регуляции воспаления. Такие препараты называются коксибы — целекоксиб, эторикоксиб, рофекоксиб, парекоксиб.

Анестетики

Суть этого вида обезболивания — заблокировать на время передачу нервных импульсов от части тела до головного мозга, где создается ощущение боли. Ее применяют для обезболивания во время операций и для облегчения болезненных состояний. Известные анестетики — лидокаин, бензокаин, новокаин.

Они накапливаются на мембране нервной клетки и снижают ее проницаемость. Из-за этого на мембране не формируется потенциал действия, в результате чего электрический импульс угасает. Импульса нет — некому доставить в мозг информацию о том, что где-то там больно.

Прервать передачу можно на разных уровнях. При нанесении геля блокируются только болевые рецепторы, а вот спинальная анестезия выключает всю нижнюю часть тела.

Опиоидные анальгетики

Опиоидные анальгетики — самые мощные препараты для облегчения острой боли, онкологической боли, боли в конце жизни. Они связываются с опиоидными рецепторами, которые регулируют болевые ощущения. Их много в спинном и головном мозге, желудке и легких.

По принципу действия они косят под наши собственные наркотики — эндорфины. Они соединяются с опиоидными рецепторами и тормозят передачу импульса из спинного мозга в головной. У наркотических анальгетиков разная эффективность (хотя в любом случае она высока), потому что разная сила связывания с рецепторами. Чем крепче их соединение, тем сильнее обезболивающее действие.

Проблема в том, что опиоиды вызывают привыкание. Они перестраивают синаптическую передачу — собственных эндорфиновых молекул становится меньше (потому что поступает лекарство извне), а рецепторов больше. Из-за этого возникает привыкание и физическая зависимость от препаратов. Поэтому врачи используют их в максимально малых количествах и очень осторожно увеличивают дозировку.

Помимо привыкания у них еще много побочных эффектов — угнетения дыхания, сонливость, зуд, тошнота, низкое давление и возможный последующий синдром отмены.

Применяемые в медицине опиаты — кодеин, трамадол, гидроморфон, морфин, оксикодон, фентанил и метадон. Эти препараты из-за потенциальных рисков невозможно купить на территории России без рецепта.

Адъювантные болеутоляющие лекарственные средства

Эти препараты создавались для других целей, они не обезболивают самостоятельно. Но в сочетании с анальгетиками могут усиливать их эффект или снимать побочные эффекты. К ним относятся — противосудорожные препараты (габапентин, прегабалин), трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин) и другие.

И напоследок: таблетка не понимает, где болит. Она, широкая душа, срабатывает сразу на весь организм.

В следующем материале обсудим психологическую сторону боли и узнаем, что значит «болит душа».